小儿心房扑动

• 科室： 小儿心血管内科 
• 别名： 小儿房扑 atrial flutter of children auricular flutter of children
• 症状： 心慌气短 抽搐
• 发病部位： 暂无
• 多发人群： 婴幼儿
• 相关疾病： 小儿心律失常 

小儿心房扑动(atrial flutter，AF)简称房扑，从胎儿期到各年龄组均可发病，虽不多见，但病情较重，应及时治疗。与成人不同，小儿心房扑动较心房颤动多见。
心房扑动是心电图上具有典型的锯齿样心房波的快速、规则的异位房性心律失常。其心房率婴幼儿期约为350～600次/min，儿童期约为250～350次/min。
扑动和颤动在儿童少见，但因其常导致严重的血流动力学改变，甚至死亡，故为儿科急症，需紧急处理。

心房扑动可发生在正常心脏的小儿，多见于婴儿、新生儿甚至胎儿，其产生机制可能因心房肌及传导系统发育不完善，冲动在心房肌内或经房室旁路产生折返引起。多数患儿有器质性心脏病，以先天性心脏病为主，尤其多见于大动脉错位经Mustard或Senning手术后的患儿。其他有心肌炎，扩张型心肌病，风湿性心脏病，病态窦房结综合征以及心外因素如洋地黄中毒、低钾血症等电解质紊乱。Garson等报道由11所医院协作研究的AF 380例，发病年龄1.1～25岁(中位数10.3岁)，先天性心脏病占81%，主要有大动脉错位，单心室复杂畸形，房间隔缺损，法洛四联症，房室通道等，其中75%患者在发生AF之前至少做过一次心脏手术。心内手术创伤，瘢痕组织的形成，可能为产生折返激动提供基础条件。[收起] 心房扑动可发生在正常心脏的小儿，多见于婴儿、新生儿甚至胎儿，其产生机制可能因心房肌及传导系统发育不完善，冲动在心房肌内或经房室旁路产生折返引起。多数患儿有器质性心脏病，以先天性心脏病为主，尤其多见于大动脉错位经Mustard或Senning手术后的患儿。其他有心肌炎，扩张型心肌病，风湿性心脏病，病态窦房结综合征以及心外因素如洋地黄中毒、低钾血症等电解质紊乱。Garson等报道由11所医院协作研究的AF 380例，发病年龄1.1～25岁(中位数10.3岁)，先天性心脏病占81%，主要有大动脉错位，单心室复杂畸形，房间隔缺损，法洛四联症，房室通道等，其中75%患者在发生AF之前至少做过一次心脏手术...[详细]

1.分型
(1)心电图检查：临床根据心电图检查分为典型房扑和非典型房扑，典型房扑心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF、导联的心房扑动波为负向锯齿波，又称为常见型；反之，不典型房扑心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF、导联的心房扑动波为正向波，又称为不常见型。
(2)临床电生理检查：根据房扑对心房起搏的反应和房扑频率的不同，分为Ⅰ型房扑及Ⅱ型房扑。Ⅰ型房扑频率较慢，可被快速心房起搏中止，而Ⅱ型房扑频率较快，且不能被快速心房起搏中止。
(3)新分类法：最近，国外Scheinman根据对房扑的成功射频导管消融部位和折返环所围绕的解剖结构，提出新的分类方法，大致如下：
①右心房房扑：三尖瓣环-下腔静脉的峡部作为房扑折返环的关键部位及峡部非依赖性房扑(包括外科手术后瘢痕房扑)。
②左心房房扑：二尖瓣环部位房扑等。
2.电生理机制 房扑的发生机制目前为多数学者接受的是房内折返激动学说。
临床上大多数房扑是由于房内折返引起，且部位多位于右房。Ⅰ型典型房扑的折返激动在房间隔是尾头方向，在右房游离壁则为头尾方向，即逆钟向；Ⅱ型非典型房扑为顺钟向。房扑折返环的后下方多有一个缓慢传导区。经电生理及外科手术证实，缓慢传导区多位于冠状窦口、下腔静脉瓣和三尖瓣环周围的峡部。另外，先天性心脏病手术后心房瘢痕处也可形成缓慢传导区而引起折返。[收起] 1.分型
(1)心电图检查：临床根据心电图检查分为典型房扑和非典型房扑，典型房扑心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF、导联的心房扑动波为负向锯齿波，又称为常见型；反之，不典型房扑心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF、导联的心房扑动波为正向波，又称为不常见型。
(2)临床电生理检查：根据房扑对心房起搏的反应和房扑频率的不同，分为Ⅰ型房扑及Ⅱ型房扑。Ⅰ型房扑频率较慢，可被快速心房起搏中止，而Ⅱ型房扑频率较快，且不能被快速心房起搏中止。
(3)新分类法：最近，国外Scheinman根据对房扑的成功射频导管消融部位和折返环所围绕的解剖结构，提出新的分类方法，大致如下：
①右心房房扑：三...[详细]

患儿的症状和体征与心脏病的轻重和心室率的快慢有关。轻者可无症状，重者可发生心力衰竭、晕厥、抽搐、心源性休克等。如心率快、持续时间长、发作频繁的房扑可引起心动过速性扩张型心肌病。体格检查时，心音低钝、强弱不等，可有脉搏脱漏。
新生儿期房扑的临床表现可有两种类型：
1.先天性慢性房扑 多在生后即出现，患儿多能耐受，一般治疗无效，可在1岁内自愈。
2.阵发性房扑 多在生后数周或数月后发生，应用抗心律失常药如洋地黄有效，但易复发。
正常心脏新生儿及婴儿AF常呈持续发作，少数为阵发性。房室传导可为1∶1，心室率极快，达250次/min以上，易致快速心律失常性心肌病，发生心力衰竭。如房室传导为2∶1或3∶1，患儿常可耐受，症状不明显，多于1岁之内自行消退，预后良好。AF伴有器质性心脏病者，多有头晕、心悸、乏力，严重者发生心力衰竭、晕厥或心脏性猝死，预后取决于心脏病的严重程度、左房大小及药物治疗能否控制AF发作。Garson报告的AF 380例，经随访0～13年，病死率高达16.6%，大多数为猝死，并认为扩张型心肌病和心脏复杂畸形、左房扩大内径达正常高值的150%及AF，难于控制的患者死亡率高。[收起] 患儿的症状和体征与心脏病的轻重和心室率的快慢有关。轻者可无症状，重者可发生心力衰竭、晕厥、抽搐、心源性休克等。如心率快、持续时间长、发作频繁的房扑可引起心动过速性扩张型心肌病。体格检查时，心音低钝、强弱不等，可有脉搏脱漏。
新生儿期房扑的临床表现可有两种类型：
1.先天性慢性房扑 多在生后即出现，患儿多能耐受，一般治疗无效，可在1岁内自愈。
2.阵发性房扑 多在生后数周或数月后发生，应用抗心律失常药如洋地黄有效，但易复发。
正常心脏新生儿及婴儿AF常呈持续发作，少数为阵发性。房室传导可为1∶1，心室率极快，达250次/min以上，易致快速心律失常性心...[详细]

可并发心力衰竭、心源性休克、扩张型心肌病，甚至猝死。

轻者一般检查正常，重症可有低氧血症，酸中毒等。

1.心电图特点
(1)F波的频率350～500次/min，呈波浪状或锯齿状，F波间无等电位线，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3R、V1导联的F波较明显 少数婴儿病例，F波不明显，需做食管心房电图协助诊断。
(2)房室传导比例：婴儿AF可出现1∶1房室传导，多数为2∶1～3∶1传导。4∶1房室传导较少见，多发生于用地高辛或普萘洛尔之后。
(3)QRS波：形状多属正常，偶有室内差异性传导，QRS波宽大畸形。见图1。

2.胸片 右有心影扩大、肺淤血改变。
3.超声心动图 可发现心脏畸形，心肌收缩力下降等异常改变。[收起] 1.心电图特点
(1)F波的频率350～500次/min，呈波浪状或锯齿状，F波间无等电位线，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3R、V1导联的F波较明显 少数婴儿病例，F波不明显，需做食管心房电图协助诊断。
(2)房室传导比例：婴儿AF可出现1∶1房室传导，多数为2∶1～3∶1传导。4∶1房室传导较少见，多发生于用地高辛或普萘洛尔之后。
(3)QRS波：形状多属正常，偶有室内差异性传导，QRS波宽大畸形。见图1。

2.胸片 右有心影扩大、肺淤血改变。
3.超声心动图 可发现心脏畸形，心肌收缩力下降等异常改变。...[详细]

房扑的临床诊断依据主要是心室率150～250次/min，规则的、锯齿状的、形态一致的心房波或有器质性心脏病史患儿。
心电图诊断仍是可靠的诊断依据。Ⅰ型房扑心房率250～350次/min，多在300次/min左右，P波消失代以锯齿样F波，在Ⅱ,Ⅲ、aVF导联为明显负向波，等电位线消失，房室2∶1，甚至1∶1传导，心室率150～250次/min(图2)。Ⅱ型房扑房率多在350次/min以上。

常规心电图检查诊断不明时，可采用特殊检查。如动态心电图，经食管心房调搏术记录食管P波，高度怀疑时，还可行介入性心内电生理检查。[收起] 房扑的临床诊断依据主要是心室率150～250次/min，规则的、锯齿状的、形态一致的心房波或有器质性心脏病史患儿。
心电图诊断仍是可靠的诊断依据。Ⅰ型房扑心房率250～350次/min，多在300次/min左右，P波消失代以锯齿样F波，在Ⅱ,Ⅲ、aVF导联为明显负向波，等电位线消失，房室2∶1，甚至1∶1传导，心室率150～250次/min(图2)。Ⅱ型房扑房率多在350次/min以上。

常规心电图检查诊断不明时，可采用特殊检查。如动态心电图，经食管心房调搏术记录食管P波，高度怀疑时，还可行介入性心内电生理检查。...[详细]

由于洋地黄中毒，电解质紊乱引起的AF，首先应消除病因。
1.药物治疗 正常心脏新生儿或婴儿AF，1∶1房室传导，心室率极快，或持续发作，易致心肌病，发生心力衰竭，选用地高辛可减慢心室率并加强心肌收缩力，使症状改善和控制心力衰竭，偶有转复为窦性心律。未转复者加用奎尼丁，转复后仍需用地高辛和(或)奎尼丁维持量，以防复发。如房室传导为2∶1～3∶1，心室率在150次/min以下，患儿无明显症状，则无需用药，多数可望于1岁左右自行缓解。
伴有心脏病或AF呈持续性的患者，应及时终止发作，除选用地高辛加奎尼丁外，尚可用普萘洛尔(心得安)，维拉帕米(异搏定)，普罗帕酮(心律平)，索他洛尔，胺碘酮等，但疗效较差。预激综合征并发AF禁用地高辛，有导致严重室性心律失常，发生心脏性猝死的危险。病态窦房结综合征并发AF用药物复律，可致心脏停搏，这点也需注意。
2.电击复律 同步直流电击复律效果好，用于新生儿、小婴儿无明显心脏病者更佳。接受地高辛治疗的病人，进行电击复律可引起严重室性心律失常，术前一天宜停服地高辛。如需紧急电击复律，应于术前静脉注射利多卡因1mg/kg，以预防发生室性心动过速。电能量1.0～2.0J/kg,，新生儿5～10J，最大量不超过20J，婴幼儿10～20J，最大量不超过50J，儿童20～50J，最大量不超过100J。每次治疗，电击不宜超过3次。复律后，用地高辛和(或)奎尼丁维持量6～12个月，以防复发。病态窦房结综合征患儿不宜电击复律。
3.心房起搏 右房内起搏或经食管心房起搏，以超速抑制法或短阵快速刺激(burst)终止AF。开始起搏周长为心房扑动周长的90%，随后每次重复起搏周长以10%递减，直至心律转复或出现心房不应期，每次起搏时间5～20s。如未转复，可延长起搏时间再重复。经食管心房起搏设备简单，安全易行，除起搏期间患者诉前胸烧灼感外，无不良反应，据报道成功率达73%。
4.射频消融术 可用于难治病例。[收起] 由于洋地黄中毒，电解质紊乱引起的AF，首先应消除病因。
1.药物治疗 正常心脏新生儿或婴儿AF，1∶1房室传导，心室率极快，或持续发作，易致心肌病，发生心力衰竭，选用地高辛可减慢心室率并加强心肌收缩力，使症状改善和控制心力衰竭，偶有转复为窦性心律。未转复者加用奎尼丁，转复后仍需用地高辛和(或)奎尼丁维持量，以防复发。如房室传导为2∶1～3∶1，心室率在150次/min以下，患儿无明显症状，则无需用药，多数可望于1岁左右自行缓解。
伴有心脏病或AF呈持续性的患者，应及时终止发作，除选用地高辛加奎尼丁外，尚可用普萘洛尔(心得安)，维拉帕米(异搏定)，普罗帕酮(心律平)，索...[详细]

取决于原发性疾病的严重程度，若房扑不能有效控制，常致心力衰竭。先天性心脏病或旁路者50%手术后房扑可消失。部分可并发心房内血栓，可致猝死。发生于正常婴儿的房扑，大多于1岁后消失，其余正常儿童房扑可经治疗数月至数年后获痊愈。

预防先心病参见先心病；防治电解质紊乱和酸碱失衡，积极治疗原发病，如各种胃肠疾患、尿毒症、风湿热、川崎病、神经系统因素、低温、麻醉与药物中毒(如洋地黄中毒等)等引起的心律失常；改善手术方法减少术后因创伤或瘢痕引致的房扑。