老年人代谢性酸中毒

• 科室： 心血管内科 
• 别名： 老年代谢性酸中毒
• 症状： 暂无
• 发病部位： 暂无
• 多发人群： 有糖尿病等老年患者多见
• 相关疾病： 电解质紊乱 

代谢性酸中毒(代酸)是老年人临床上最常见的类型，乃体内非挥发性酸增多或细胞外液中碱减少所致，其主要特征是血浆中HC03－浓度减少和PaCO2代偿性下降，其主要代偿机制是靠肾脏保留碳酸氢盐和呼吸排出。

1.循环功能障碍，组织灌注不足。
2.低氧血症。
3.低温使血管收缩，微循环灌注不良。
4.高热或长时间饥饿或糖尿病，血酮增加。
5.严重腹泻、肠瘘或大面积烧伤等所致的“失碱性”酸中毒。
6.晚期肿瘤伴肝功能不佳。
7.营养不良，而予静脉内高营养治疗时。
8.肾功能不全。

非挥发酸主要来源于糖类、脂肪和蛋白质的分解代谢。代酸的主要发病机制是非挥发酸的产生增加和肾脏的排出减少。

酸中毒的主要症状是呼吸有力且深而快。严重时可出现中枢神经抑制症状，如嗜睡、谵妄甚至昏迷。若伴有高钾血症或高钙血症，可表现为心脏应激性增强、心律失常和神经兴奋性降低和腱反射减弱等。

严重酸中毒可并发心律失常、心力衰竭、甚至发生室颤、昏迷、休克等。

1.血气分析 通过血气分析可以获得血pH、PCO2、SB、AB、BB、BE等各项数值，基本上可以明确各种单纯型和混合型酸碱平衡紊乱。代谢性酸中毒的特点为pH降低，SB、AB、BB、BE原发性碱少且AB等于SB，PCO2代偿性降低。
2.阴离子间隙(AG)测定 代谢性酸中毒AG值可以正常或增高，但不会降低。AG正常时为高氯血症性代谢性酸中毒，AG增高时为正常血氯性代谢性酸中毒。AG的测定有助于代谢性酸中毒发病原因的分析。
3.其他 如AG值较高，有引起乳酸中毒的疾病或因素存在，外源性补充HCO3－不能使血浆HCO3－。浓度稳定升高，提示体内酸不断产生，高度怀疑乳酸酸中毒的情况下，测定血浆乳酸水平，超过4mmol/L即可诊断乳酸酸中毒。
酮酸中毒的诊断需要证明存在酮血症，可用硝普盐片剂化验血酮体，这种试剂与1∶1稀释的血清反应，如果呈“4＋”反应则强烈提示酮酸中毒。由于这种试剂只与乙酰乙酸和丙酮起反应，而不与β-羟丁酸起反应。糖尿病性酮酸中毒时，β-羟丁酸约占循环血酮体的75%，β-羟丁酸检测困难。一种间接的反映全部酮体的方法是在尿标本中加入几滴过氧化氢，通过非酶促反应将β-羟丁酸转变为乙酰乙酸，然后再用硝普盐片剂的方法检测。糖尿病酸中毒是临床最常见的酮酸中毒。[收起] 1.血气分析 通过血气分析可以获得血pH、PCO2、SB、AB、BB、BE等各项数值，基本上可以明确各种单纯型和混合型酸碱平衡紊乱。代谢性酸中毒的特点为pH降低，SB、AB、BB、BE原发性碱少且AB等于SB，PCO2代偿性降低。
2.阴离子间隙(AG)测定 代谢性酸中毒AG值可以正常或增高，但不会降低。AG正常时为高氯血症性代谢性酸中毒，AG增高时为正常血氯性代谢性酸中毒。AG的测定有助于代谢性酸中毒发病原因的分析。
3.其他 如AG值较高，有引起乳酸中毒的疾病或因素存在，外源性补充HCO3－不能使血浆HCO3－。浓度稳定升高，提示体内酸不断产生，高度怀疑乳酸酸中毒...[详细]

目前国内血气分析仪已经相当普及，用此仪器检测方便、快速、准确。一次用少量血在短时间内即可得出全部数据，由于该仪器价钱仍较高，一些医院未能购买，仍然分别测定血pH值、HCO3－和PCO2。测定结果是否准确应进行核实。
1.计算核实法 将测定出的pH、HCO3－和PCO2，3个数值中的2个代入方程式：
[H＋]＝24×PCO2 HCO3－或中[H＋]的单位为nmol/L，PCO2的单位为mmHg(将kPa换算为mmHg，kPa＝0.1333×mm－Hg)，HCO3－的单位为mmoL/L。计算出的第3个值如与实际测得值相符合，说明测定结果可靠，否则表明测定结果不准，其中至少一项测定结果有误。在血气分析仪的检测中，它实际测定的是[H＋]和PCO2，而HCO3－是通过计算获得的。
2.查图核实法 用Siggaand-Andersen酸碱平衡列线图核实，如果以上测定的3个数值在图上的位置相连成一直线或近似直线，表明测定数值可信，否则其中至少有一个是错误的。[收起] 目前国内血气分析仪已经相当普及，用此仪器检测方便、快速、准确。一次用少量血在短时间内即可得出全部数据，由于该仪器价钱仍较高，一些医院未能购买，仍然分别测定血pH值、HCO3－和PCO2。测定结果是否准确应进行核实。
1.计算核实法 将测定出的pH、HCO3－和PCO2，3个数值中的2个代入方程式：
[H＋]＝24×PCO2 HCO3－或中[H＋]的单位为nmol/L，PCO2的单位为mmHg(将kPa换算为mmHg，kPa＝0.1333×mm－Hg)，HCO3－的单位为mmoL/L。计算出的第3个值如与实际测得值相符合，说明测定结果可靠，否则表明测定结果不准，其中至少一项...[详细]

根据酸中毒的表现，结合原发病因，临床上怀疑代酸者，必须进行动脉血气分析，以确定代酸的存在、发展阶段和代偿情况。
1.失代偿性代酸 ①pH值＜7.35；②PaCO2在正常范围；③HC03－下降；④H2CO3与HCO3－之比由正常的1∶20上升到1∶15～10；⑤BE负值增大；⑥二氧化碳结合力(CO2CP)＜21mmol/L。
2.代偿性代酸 ①pH值正常(7.35～7.45)；②HCO3－下降；③PaCO2下降；④H2CO3与HCO3－之比正常(1∶20)。

1.治疗原则 所有酸中毒的治疗目的是使pH值正常化，而不是使PaCO2或HCO3－正常化。治疗的根本重在“治本”，即除去致病根源、调动机体的代偿机制；对于重度酸中毒者，可先治其标，给予碱性药物，当pH值≥7.20或CO2CP≥13.5mmol/L时即暂缓补碱。若因胃肠疾病所致的酸中毒，则需积极补碱治疗。补碱治疗时，应注意补钾，同时谨防补碱过量。口服补碱效果不好，尤其是老年患者。
2.碱性药物的选择与应用 碳酸氢钠是纠治代酸的首选药物，而乳酸钠和THAM一般少用。补碱量不仅要根据血气分析指标，同时还应参考微循环状态。补碱量可按“每输入2mmol的NaHCO3能提高细胞外液的碱剩余(BE)值1mmol”的经验来计算，亦可按下列公式算得：
(1)微循环状态良好时：
NaHCO3(mmol)＝?CO3－×0.15×体重(kg)
NaHCO3(mmol)＝?BE×0.11×体重(kg)
(2)微循环状态不良时：
NaHCO3(mmol)＝?HCO3－×0.38×体重(kg)
NaHCO3(mmol)＝?BE×0.28×体重(kg)
其中，?HCO3－＝HCO3－期望值－HCO3－实测值(mmol)
?BE＝BE期望值－BE实测值(mmol)
5%NaHCO3每毫升含0.6mmol HCO3－。
通常先按计算量的1/2或1/3静脉输入，而后再根据动脉血气分析结果，酌定后续补碱量。[收起] 1.治疗原则 所有酸中毒的治疗目的是使pH值正常化，而不是使PaCO2或HCO3－正常化。治疗的根本重在“治本”，即除去致病根源、调动机体的代偿机制；对于重度酸中毒者，可先治其标，给予碱性药物，当pH值≥7.20或CO2CP≥13.5mmol/L时即暂缓补碱。若因胃肠疾病所致的酸中毒，则需积极补碱治疗。补碱治疗时，应注意补钾，同时谨防补碱过量。口服补碱效果不好，尤其是老年患者。
2.碱性药物的选择与应用 碳酸氢钠是纠治代酸的首选药物，而乳酸钠和THAM一般少用。补碱量不仅要根据血气分析指标，同时还应参考微循环状态。补碱量可按“每输入2mmol的NaHCO3能提高细胞外液的碱剩余(...[详细]

BE正常值＝0±2.3mmol/L，?HCO3－＝20mmol/L。抢救及时，预后一般良好。

补碱应注意：过快纠正酸中毒，使游离高钙迅速降低，导致手足搐搦，酸中毒时细胞内缺钾，即使血钾正常也应进行适量补钾。