老年人胆囊癌

• 科室： 肝胆外科 
• 别名： 老年胆囊癌
• 症状： 体重减轻 黄疸 腹胀
• 发病部位： 暂无
• 多发人群： 老年人
• 相关疾病： 暂无

在胆囊恶性肿瘤中胆囊癌(carcinoma of the gallbladder)占首位，其他尚有肉瘤、类癌、原发性恶性黑色素瘤、巨细胞腺癌等。因后者均属少见，故本章主要讨论原发性胆囊癌。
女性较男性多2～4倍。多见于50～70岁。

胆囊癌患者伴胆石病者占60%～90%，胆石病患者中患胆囊癌者占3%～14%，因此一般认为慢性胆囊炎、胆石病与胆囊癌的发生密切有关。胆汁淤积、胆固醇代谢失常、炎症性肠病、遗传因素、性激素、X线照射、胆汁内的致癌因子、良性肿瘤恶变等也都被假设为胆囊癌的发病因素，但均无可靠的证据。目前一般认为本病的发生可能与多种因素有关。

胆囊癌可分为肿块型和浸润型。其病理组织类型以腺癌为主，占80%～90%左右，未分化癌10%左右。鳞癌及鳞腺癌5%～10%。
胆囊癌主要通过淋巴转移，手术时发现已有淋巴转移者25%～75%；其半数以上癌瘤可直接播散到邻近器官，其发生的频率依次为肝、胆管、胰、胃、十二指肠、网膜、结肠和腹壁；血行播散者不到1/5。

胆囊癌起病隐袭，早期大多无症状。临床表现无特异性，可酷似急、慢性胆囊炎或胆石病，应注意鉴别。右上腹扪及块物者约占半数。晚期可出现肝大、发热、腹水和贫血等。

并发症有胆囊感染、积脓、穿孔，以及肝脓肿、膈下脓肿、胰腺炎、胃肠道出血等，也可与附近胃肠道形成瘘管。

1.肝功能试验 血清胆红素升高，早期以直接胆红素为主，晚期间接胆红素亦升高。血清转氨酶升高(主要为ALT)，与黄疸不成比例，在黄疸明显时，ALT仅轻度升高。碱性磷酸酶(ALP)乳酸脱氢酶(LDH)，γ-谷氨酰转移酶(GGT)及5’-核苷酸酶(5’-NT)，显著升高。
2.肿瘤标志物 血清或胆汁中癌胚抗原(CEA)及血清CA19-9和CA50测定值在胆囊癌中可升高，亦有助于诊断。有报道胆囊癌组CA19-9为153U/ml，胆石组为67U/ml(P＜0.0001)，可作为鉴别诊断参考依据。
3.癌基因及癌基因产物检测：癌基因ras和c-erbB-2在胆囊癌中阳性表达率分别为60%和50%。部分胆囊腺瘤可见ras弱阳性表达，而C-erbB-2阳性反应仅限于癌细胞。而癌旁黏膜及胆囊腺瘤未见阳性表达；P53在胆囊癌中阳性表达率为50%～65.5%，P53蛋白表达常伴有胆囊癌高增殖状态。bcl-2基因产物在胆囊癌中表达率为54%，故多基因表达的同步检测对胆囊癌早期诊断，预后判断有重要意义。此外，NDPK/nm23在胆囊癌中表达明显高于良性组织(P＜0.05)，且与癌组织局部浸润及淋巴转移密切相关(P＜0.05)，对鉴别诊断及预后估计也有一定价值。
4.细胞凋亡 胆囊癌中细胞凋亡率达40%，分化差的胆囊癌中细胞凋亡率高于高分化胆囊癌，表明细胞凋亡在胆囊癌发病中起重要作用，并可作为胆囊癌预后指标。[收起] 1.肝功能试验 血清胆红素升高，早期以直接胆红素为主，晚期间接胆红素亦升高。血清转氨酶升高(主要为ALT)，与黄疸不成比例，在黄疸明显时，ALT仅轻度升高。碱性磷酸酶(ALP)乳酸脱氢酶(LDH)，γ-谷氨酰转移酶(GGT)及5’-核苷酸酶(5’-NT)，显著升高。
2.肿瘤标志物 血清或胆汁中癌胚抗原(CEA)及血清CA19-9和CA50测定值在胆囊癌中可升高，亦有助于诊断。有报道胆囊癌组CA19-9为153U/ml，胆石组为67U/ml(P＜0.0001)，可作为鉴别诊断参考依据。
3.癌基因及癌基因产物检测：癌基因ras和c-erbB-2在胆囊癌中阳性表达率分别为...[详细]

1.B型超声 是胆囊癌诊断的首选方法，B超对胆囊癌诊断阳性率达60%～80%。通常胆囊癌超声图像有壁增厚型、隆起型、混合型、实块型4种表现。早期当胆囊失去正常形态；胆囊壁局限增厚，表面不平；胆囊壁可见局限性实质性回声团块；内部有低阻抗血频谱时，应高度警惕胆囊癌。同时，B超还可发现肝内外转移灶。肝门部胆管梗阻、肝内胆管扩张、肝门部淋巴结肿大等重要征象。此外，在超声引导下作胆囊直接穿刺造影有助于明确胆囊不显影的原因。针对增厚的囊壁或肿块先作吸引细胞学检查，然后吸取胆囊内胆汁做细胞学检查及生化检查更有助诊断。
2.CT 对胆囊癌诊断率为65%～90%。可定位定性。表现胆囊壁不规则结节状增厚或均匀增厚；囊腔内软组织块影；腔内有单发或多发小结节改变；常伴胆囊结石或囊壁钙化。依上述表现CT将胆囊癌分为囊壁肥厚型(又称炎症型，占25%)肿块型(占50%)，结节型(占25%)3种类型。上述各型都可出现胆管梗阻和肝转移。
3.MRI 诊断率相似于B超、CT。胆囊癌的MRI检查多采用自旋回波，对胆囊癌分为肿块型和浸润型。肿块型在T1加权像为低信号，T2加权象为高或稍高信号；浸润型T1加权像为稍低或肯定的低信号，T2加权像表现为不均匀稍高或肯定高的信号。MRI对肿瘤侵犯血管和各种扩散方式较CT为佳。磁共振胆道造影‘MRC’图像上正常胆囊影不显示而见局部肿块。
4.逆行性胰胆管造影(ERCP)和经皮经肝穿刺胆道造影(PTC) 对胆囊癌诊断率为50%～70%左右，可显示胆囊胆管病变，胆囊充盈缺损或不显影，肝门部或胆总管移位或狭窄等。
5.腹腔镜或超声腹腔镜(IVS) 腹腔镜下可观察到胆囊肿大变形，囊壁肥厚混浊或外观呈灰白色肿块或胆囊表面呈结节状凹凸不平，有异常血管行走。如在腹腔镜直视下直接行胆囊造影，活检或胆汁细胞学检查则可确诊。
超声波腹腔镜(IUS)具有高分辨力，还可以在胆囊各方向进行检查，更清楚地观察胆囊各层结构，且对体表超声不能探及的小隆起病变也能做出诊断。
6.腹腔动脉造影 诊断率为70%～80%，可见胆囊动脉增宽，粗细不均，中断，扭曲或有新生肿瘤血管。
7.X线检查 口服胆囊造影与静脉胆管造影可显示胆囊、胆管形态和大小，以推测有无梗阻性胆囊或胆管扩张，同时了解胆囊、胆管是否有充盈缺损及受压。但85%以上不显影，诊断价值较小。[收起] 1.B型超声 是胆囊癌诊断的首选方法，B超对胆囊癌诊断阳性率达60%～80%。通常胆囊癌超声图像有壁增厚型、隆起型、混合型、实块型4种表现。早期当胆囊失去正常形态；胆囊壁局限增厚，表面不平；胆囊壁可见局限性实质性回声团块；内部有低阻抗血频谱时，应高度警惕胆囊癌。同时，B超还可发现肝内外转移灶。肝门部胆管梗阻、肝内胆管扩张、肝门部淋巴结肿大等重要征象。此外，在超声引导下作胆囊直接穿刺造影有助于明确胆囊不显影的原因。针对增厚的囊壁或肿块先作吸引细胞学检查，然后吸取胆囊内胆汁做细胞学检查及生化检查更有助诊断。
2.CT 对胆囊癌诊断率为65%～90%。可定位定性。表现胆囊壁不规则结节状...[详细]

实时超声为非侵入性检查方法，可见胆囊壁不规则增厚和胆囊内位置固定的不伴声影的回声团块，诊断率50%～90%，应作为首选。超声内镜对早期胆囊癌的诊断及其浸润深度和肝脏、胆道的浸润情况都有一定价值。经皮肝穿胆道造影(PTC)、逆行胰胆管造影(ERCP)、CT及MRI都有一定诊断价值。进行ER-CP及PTC时，可同时收集胆汁做细胞学检查。在X线或超声导引下经皮肝穿作直接胆囊造影，成功率分别为85%和95%以上；此外尚可穿刺胆囊壁取活组织做细胞学检查，诊断正确率为85%左右。腹腔镜检查可发现肿瘤结节，并可活检作出细胞学或组织学诊断。腹腔动脉造影的诊断正确率为70%～80%，并有可能发现早期癌。其表现为胆囊动脉增宽，粗细不匀或中断现象。
本病应与胆石病、肝癌、胰腺癌、胆管与壶腹癌相鉴别。[收起] 实时超声为非侵入性检查方法，可见胆囊壁不规则增厚和胆囊内位置固定的不伴声影的回声团块，诊断率50%～90%，应作为首选。超声内镜对早期胆囊癌的诊断及其浸润深度和肝脏、胆道的浸润情况都有一定价值。经皮肝穿胆道造影(PTC)、逆行胰胆管造影(ERCP)、CT及MRI都有一定诊断价值。进行ER-CP及PTC时，可同时收集胆汁做细胞学检查。在X线或超声导引下经皮肝穿作直接胆囊造影，成功率分别为85%和95%以上；此外尚可穿刺胆囊壁取活组织做细胞学检查，诊断正确率为85%左右。腹腔镜检查可发现肿瘤结节，并可活检作出细胞学或组织学诊断。腹腔动脉造影的诊断正确率为70%～80%，并有可能发现早期癌。其表现为...[详细]

首选手术切除胆囊及局部淋巴结。如已侵犯一叶肝脏。则需同时作部分肝叶切除。如累及两叶肝脏及有远处转移，则仅能作姑息性手术。如广泛侵犯胆管引起梗阻者则作胆道内、外引流或放置支架以减轻黄疸。癌瘤切除后以及无法切除者可进行放射治疗和(或)化疗。

能否早诊断、早治疗直接影响其预后。早期术后5年生存率为60%～80%，10年生存率44%。而晚期癌3年生存率为5%～7%。

术后应辅以化疗、放疗、免疫治疗和中医中药治疗有望延长病人生命。