直肠恶性肿瘤

　　直肠癌的治疗目前仍以外科手术为主，化疗为辅，放射治疗有一定的作用。

　　(一)手术治疗 分根治性和姑息性两种。

　　1.根治性手术
手术方式根据癌肿在直肠的位置而定。直肠壁内有粘膜下淋巴丛和肌间淋巴丛两个系统，癌细胞在肠壁内淋巴系统的转移不多见。一旦癌细胞穿透肠壁，就向肠壁外淋巴系统扩散。一般首先累及癌肿同一水平或稍高处的肠旁淋巴结，然后向上逐渐累及与痔上动脉伴行的中间淋巴结群，终至肠系膜下动脉旁淋巴结群。上述向上方的淋巴转移是直肠癌最常见的转移方式。如癌肿位于直肠下段，癌细胞也可以横向沿肛提肌和盆壁筋膜面的淋巴管侵及闭孔淋巴结，或沿痔中动脉流至髂内淋巴结。有时癌细胞也可以向下穿过肛提肌，沿痔下动脉引流至坐骨直肠窝内淋巴结、腹股沟淋巴结，由于直肠上段癌的淋巴转移方向几乎均向上，手术切除癌肿邻近和在此平面以上的淋巴组织，即可达到根治目的，手术有保留肛括约肌的可能。直肠下段癌的淋巴转移虽主要也是向上，但同时尚有横向转移至髂内淋巴结和闭孔淋巴结的可能，根治性手术需包括直肠肛管周围组织和肛提肌，故无法保留肛括约肌。　　　(1)经腹会阴联合切除(Miles手术)：适用于距肛缘不足7cm的直肠下段癌，切除范围包括乙状结肠及其系膜、直肠、肛管、肛提肌、坐骨直肠窝内组织和肛门周围皮肤、血管在肠系膜下动脉根部或结肠左动脉分出处下方结扎切断，清扫相应的动脉旁淋巴结。腹部作永久性结肠造口(人工肛门)，会阴部伤口一期缝合或用纱布填塞。此手术切除彻底，治愈率高。

　　(2)经腹低位切除和腹膜外一期吻合术，也称直肠癌前侧切除术(Dixon手术)，适用距肛缘12cm以上的直肠上段癌，在腹腔内切除乙状结肠和直肠大部，游离腹膜反折部下方的直肠，在腹膜外吻合乙状结肠和直肠切端。此手术的损伤性小，且能保留原有肛门，较为理想。若癌肿体积较大，并已浸润周围组织，则不宜采用。

　　(3)保留肛括约肌的直肠癌切除术：适用于距肛缘7～11cm的早期直肠癌。如癌肿较大，分化程度差，或向上的主要淋巴管已被癌细胞梗塞而有横向淋巴管转移时，这一手术方式切除不彻底，仍以经腹会阴联合切除为好。现用的保留肛括约肌直肠癌切除术有借吻合器进行吻合，经腹低位切除-经肛门外翻吻合，经腹游离-经肛门拖出切除吻合，以及经腹经骶切除等方式，可根据具体情况选用。

　　2.姑息性手术
如癌肿局部浸润严重或转移广泛而无法根治时，为了解除梗阻和减少病人痛苦，可行姑息性切除，将有癌肿的肠段作有限的切除，缝闭直肠远切端，并取乙状结肠作造口(Hartmann手术)。如不可能，则仅作乙状结肠造口术，尤在已伴有肠梗阻的患者。

　　(二)化学治疗 同结肠癌。

　　(三)放射治疗 放射治疗在直肠癌治疗中的地位已日益受到重视，有与手术相结合的综合治疗和单纯放射治疗两种。

　　1.手术与放疗相结合的综合治疗 ①术前放疗可控制原发病灶，控制淋巴结转移，提高切除率和减少局部复发，适用于Ⅲ期(Dukes
C级)直肠癌。采用盆腔前、后二野对穿照射，放射剂量可达40～45Gy(4000～4500rad)，放疗后3周手术;②术后放疗适用于病理检查证实有淋巴结转移，癌肿已明显浸润至肠壁外，盆腔内残留无法切除的病灶。一般在术后1～2月待会阴伤口已痊愈后开始，采用盆腔前、后二野照射，有时也加用会阴野照射，放射剂量可达45～50Gy(4500～5000rad)。

　　(四)肿瘤局部冷冻、激光和烧灼治疗
晚期直肠癌病人伴有不全肠梗阻征象，可试用肿瘤局部冷冻或烧灼(包括电烙烧灼和化学烧灼)治疗，使肿瘤组织缩小或脱落，暂时缓解梗阻症状。近年来开展激光治疗，应用Nd-YAG激光，功率65W，分点照射局部肿瘤组织，遇有出血、改用功率40W在出血点四周聚集照射止血，每隔2～3周重复照射，个别病例的肿瘤可见缩小，暂时缓解症状，可作为一种姑息治疗方法。

　　(五)转移和复发病人的治疗

　　1.局部复发的治疗
如果局部复发病灶范围局限，且无其他部位的复发、转移时，可予手术探查，争取切除。如复发灶局限于会阴切口中央，两侧尚未延及坐骨结节者，有广泛切除的可能。如会阴部结节或肿块系盆腔复发灶伸向会阴部的下极，不宜手术，因无法完全切除病灶，反而切开肿瘤组织，遗留久不愈合的创口。

　　盆腔内复发病灶采用放射治疗，每疗程20Gy(2000rd)，可暂缓解疼痛症状。

　　2.肝转移的治疗
近年来不少研究证实直肠癌转移灶的手术切除效果不是原来想象的那样悲观。若能在切除原发病灶的同时切除肝转移灶，则可提高生存率。凡属单个转移灶，可行肝段或楔形切除。如为多个肝转移灶而不能手术切除者，先用去动脉化措施，即结扎肝动脉，使肝瘤坏死，再通过结扎肝动脉的远端插入导管，从中注入氟尿嘧啶和丝裂霉素;也可采用肝动脉栓塞术，使肿瘤体积明显缩小。但上述治疗禁用于伴有明显黄疸、严重肝功能异常、门静脉梗塞以及年龄超过65岁的患者。放射治疗可改善部分病人的症状。近年来有用射频高温来治疗肝转移灶的报道，口服甲硝哒唑更可增加抑癌效应，疗效尚在总结中。

近年来，直肠癌在诊断和治疗方面已取得了较大的进展，直肠癌根治术后5年生存率由过去的30%提高到50%左右。但总的预后改善并不明显，其原因是影响直肠癌预后的因素众多。
   1.临床因素与预后
   (1)年龄和性别：青年人结直肠癌的预后早已引起国内外学者的关注。据国内统计，30岁以下的青年人结直肠癌预后较差。在3147例结直肠癌中，青年人术后5年生存率为40.1%，而老年患者则为51.4%。影响青年人结直肠癌预后不佳的原因可能是：①青年人患病后就诊较晚，从而延误诊断，影响及时治疗；②青年人患浸润型病变的比例明显高于老年组。组织类型则以黏液腺癌、中分化腺癌、低分化腺癌和印戒细胞癌较多；③青年人患直肠癌侵及浆膜外的比例和淋巴结转移的比例均高于老年组。总之，青年人结直肠癌预后差的主要原因可能与肿瘤分化较差、诊断偏晚、印戒细胞癌较多有关。男女病人预后的差异不大。
   (2)临床症状和并发症  一般认为，有临床症状和无临床症状的两组病人5年生存率不同，Beahrs报道，有症状组的5年生存率为49%，普查时发现大便有隐血而提示病人就诊的无症状组，其5年生存率则为71%。
  当病人患病过程中出现并发症时，预后较差。根据不同的并发症判断其预后也有差异。
   ①出血：以出血为主要症状的病人预后较好。这与病人早就诊、早治疗有关，Thoms报道，以出血为主就诊者，5年生存率为54%。
   ②梗阻：合并梗阻的病人预后较差，切除术后的5年生存率为30%～40%。其主要原因是病人出现梗阻时仅50%的病人可行根治术，无肠梗阻的病人约80%以上可行根治术。
   ③穿孔：合并穿孔的病人预后较差，游离穿孔和限局性穿孔的预后也有差异。Glonn报道，1815例结直肠癌病人中癌性穿孔病人89例，其中41例穿孔至腹腔内，5年生存率仅为7.3%；另48例穿孔至肠腔周围形成炎性包囊，5年生存率为41.1%。
   (3)原发肿瘤的部位：结直肠癌发生的部位与预后有关。右结肠癌的预后最好。Diron报道，右结肠癌病人的5年生存率为72%，降结肠癌为68%，乙状结肠癌为44%，直肠癌为47.4%。我国的统计以回盲部及升结肠癌病人的预后最好，5年生存率分别为57%和58%。就直肠癌而言，病变部位在腹膜返折以上和腹膜返折以下的预后也不同，Gifehrist报道，腹膜返折以下无淋巴结转移的直肠癌病人5年生存率为49%，腹膜返折以上伴淋巴结转移者则为40%。另外，结直肠癌肿瘤的大小与预后也有关系。据统计，肿瘤小于2cm时，病人5年生存率为73.2%，大于2cm时，5年生存率为50%左右。
   2.病理因素与预后
   癌肿的组织学类型和分化程度：组织学类型反映了癌的生物性质，是判断预后的最基本的因素，它与分化程度密切相关。