颈部开放性损伤

• 科室： 脊柱外科 
• 别名： 颈部开放伤
• 症状： 暂无
• 发病部位： 暂无
• 多发人群： 有外伤的患者
• 相关疾病： 暂无

颈部包含颈椎、咽、喉、气管、食管及重要血管和神经，有下颌骨、胸骨、锁骨、肩、颈椎等给予支撑保护，但其开放性损伤仍不少见。颈部开放性损伤(open injury of neck)常可致喉气管、咽食管、颈脊等部分或完全断裂，并引发颈部气肿、气胸、血胸甚至心包压塞和大出血休克等。病情非常凶险，死亡率2%～10%。因此，必须立即现场急救处理。转运中注意保护颈椎，防止再度操作损伤。

导致颈部开放性损伤的因素，多为切割伤和穿入伤。平时多为锐器所伤(自伤和他伤)，战时多为火器所伤(弹伤和弹片伤等)。

颈部切割伤好发于甲环区，穿入伤则以颈侧为最多(图1)。颈部损伤按解剖部位可分为3个区(图2)：Ⅰ区为胸骨上窝至环状软骨；Ⅱ区为环状软骨至下颌角之间；Ⅲ区为下颌角至颅底。


损伤部位不同，病理改变亦有区别，常见病理改变有：
1.喉气管、咽食管连续性中断 连续性被破坏，可有喉软骨骨折移位，并致喉前后径变短，声门闭合异常。喉气管、咽食管软组织水肿，或黏膜下血肿。从喉气管或咽食管破口逸出的空气未能顺利排出，或因刺激性咳嗽可致气体直接进入颈部结缔组织间隙及皮下组织，发生皮下气肿、纵隔气肿甚至心脏压塞。
2.胸膜顶破裂 若破口未能迅速被凝血块、结缔组织或破裂肌片所闭塞，则空气将进入胸膜腔，影响肺的呼吸运动。进入气体不多，呼吸运动部分受限，呼吸困难不明显或很轻微。若胸膜顶破口未闭塞呈活瓣状，吸气时空气易进入胸膜腔，呼气时空气不能逸出，则胸膜腔内压力逐渐增高，形成张力性气胸，压缩肺组织并发生纵隔向健侧移位。此时气体交换严重障碍。发生大量出血时，还会导致血胸。
3.颈椎脱位和脊神经损伤。[收起] 颈部切割伤好发于甲环区，穿入伤则以颈侧为最多(图1)。颈部损伤按解剖部位可分为3个区(图2)：Ⅰ区为胸骨上窝至环状软骨；Ⅱ区为环状软骨至下颌角之间；Ⅲ区为下颌角至颅底。


损伤部位不同，病理改变亦有区别，常见病理改变有：
1.喉气管、咽食管连续性中断 连续性被破坏，可有喉软骨骨折移位，并致喉前后径变短，声门闭合异常。喉气管、咽食管软组织水肿，或黏膜下血肿。从喉气管或咽食管破口逸出的空气未能顺利排出，或因刺激性咳嗽可致气体直接进入颈部结缔组织间隙及皮下组织，发生皮下气肿、纵隔气肿甚至心脏压塞。
2.胸膜顶破裂 若破口未能迅速被凝血块、结缔组织或破...[详细]

1.喉气管损伤 颈前中线或靠近中线的开放性损伤，都有损伤喉气管的可能性。
(1)逸气、失声：损伤时伤口有气泡逸出，或有声嘶或失声的表现。若喉软骨骨折移位，则喉正常轮廓不清，喉前后径变短，可立即发生声嘶或失声。因骨折片重叠，声带移向外侧，声门闭合不全或完全不能闭合，致大量空气漏失，失去声门下足够气压，此时只能发出气息性语音。
(2)吞咽困难、转头受限：杓状软骨脱位及声门或声门上下血肿也有声嘶或失声现象，有时在吸气时出现喉鸣。患者常诉吞咽疼痛，吞咽困难，咳嗽无力，不能转动头部。
(3)呼吸困难：因吸入血液、唾液、呕吐物和破碎组织片等，或因异物阻塞，喉、气管软骨骨折移位，喉水肿，喉黏膜下血肿等，均可出现呼吸困难，有时为进行性。
(4)皮下气肿和纵隔气肿：颈部肿胀，可扪到捻发音。严重者颈部皮下气肿可向上、下扩展。向上可至发际，向下可至胸壁、腹壁，甚至整个躯干，直至上、下肢。颈部组织间隙内的气体，可扩展至纵隔，形成纵隔气肿及气胸。严重的纵隔气肿可阻碍腔静脉血液的回流，影响血液循环，继而发生呼吸困难。
扪诊颈部无捻发音，叩诊胸骨前实音消失；胸骨侧位X线片可见胸骨后有空气存在。
(5)心脏压塞：纵隔内空气亦可进入心包腔，引起心脏压塞。此时患者静脉压升高，心音变弱，血压下降，脉搏变慢，心脏亦变大。
纵隔气肿、气胸或心脏压塞可致患者迅速死亡，应及早发现，及时抽气或引流前上纵隔，并请胸外科急会诊，作出恰当处理，以挽救患者生命。
(6)体检：
①喉气管软骨骨折移位的早期，可见喉软骨变平或一侧塌陷，喉的正常标志消失；扪诊时甲状软骨上切迹和喉结消失；有时可扪到折断软骨的摩擦音，或可摸清骨折移位情况。
②皮下气肿时颈部肿胀，可扪到捻发音。凡遇有颈部皮下气肿者，应警惕有无纵隔气肿的发生。
③判断喉气管伤情。如系切割伤，应从敞开的伤口，了解软骨受伤程度、喉气管断离程度及气管断端的退缩情况等。
气管有时可完全断离，向上下退缩。气管向下收缩，则呈现重度呼吸困难与发绀。喉气管损伤者，吞咽时出现呛咳，可能为食物坠入呼吸道，或为气管食管瘘所引起的。
2.咽食管损伤
(1)呕血、吞咽困难：咽食管破裂时可有吐血、呕血、吞咽疼痛和吞咽困难。
(2)漏物、漏气：吞咽时唾液、食物或空气可自咽食管破口处漏出。亦可出现颈部皮下气肿、气胸和纵隔气肿。
(3)感染：咽食管损伤易并发颈深部或纵隔感染。
(4)体检：明确咽食管损伤情况。视诊不能明确咽食管有无破裂时，可用无菌生理盐水灌入颈部软组织伤口，令患者大口吞气。颈部伤口中有气泡逸出，即表示有咽食管破裂。亦可用甲紫或亚甲蓝稀液，使患者吞下，如发现颈部伤口有染料颜色，即表示有咽食管破口。行纤维食管镜检查可直接观察咽食管损伤情况。
在切割伤中，易发现破口，有时食管完全被切断，向上下退缩可在切口深处看到颈椎体。但颈部穿入伤所致咽食管破口，有时易被忽视，甚至需作颈部切开探查术，才能发现。
3.血管损伤 参阅普通外科颈部血管损伤。
4.胸导管损伤 胸导管起于第2腰椎体前方的乳糜池，由左、右腰干和肠干汇合而成，向上穿膈入胸腔，在奇静脉和胸主动脉之间沿脊柱前面上行，渐向左斜到左颈根部，汇入左静脉角(图3)。因此胸导管在第5胸椎以上破裂时，发生左侧乳糜胸，第5胸椎以下破裂时，则出现右侧乳糜胸。

左颈根部损伤时，易合并胸导管损伤。此时伤口可有乳糜液流出，或在胸膜穿刺时抽出乳糜液才确诊，或在颈部切开探查术时才发现有胸导管损伤。胸导管损伤的乳糜液逸出量，在24h内可达l～3L之多，含高脂肪和高蛋白质，以致常引起患者严重脱水和营养不良。胸膜腔内大量积蓄乳糜液，可以导致严重的呼吸困难。
5.甲状腺损伤 在切割伤患者中，易于查出。腺体可能被切破，也可能被切去一部分；但穿入伤常在颈部切开探查时，才能发现此类损伤。甲状腺血管丰富，受伤后失血较多，且容易形成血肿，甚至引起窒息。
6.唾液腺损伤 可伤及下颌下腺或腮腺。伤口内有唾液，但无泡沫。
7.胸膜顶损伤 主要表现为呼吸道通畅，但存在呼吸困难。检查即可发现气胸或血气胸。肺呼吸运动部分受限，呼吸困难可不明显，只需密切观察，暂不作特殊处理。如进入胸膜腔的空气甚多，呼吸困难很明显，应即抽出胸膜腔内的空气或血液。形成张力性气胸伴纵隔移位时，患者呼吸极度困难，发绀脉微，情况十分危急，须立即抽气抽血，随后作封闭式胸腔引流，以挽救患者生命。
8.颈椎损伤 轻者可无症状，或诉轻微颈痛，头颈保持固定位置，运动受障碍，颈椎可能有压痛、叩痛或畸形。颈椎损伤较重者，可出现高位截瘫(四肢瘫痪)，或在损伤以下脊神经分布区有感觉障碍。
对疑有颈椎损伤的患者，要谨慎搬动。搬运时应固定头位，不可过度仰头，以免增加脊髓的损伤，致突然发生高位截瘫或死亡。
9.舌骨或锁骨骨折 有局部肿胀、淤血或畸形等，扪之有压痛，有骨摩擦或骨折重叠现象。吞咽时剧烈疼痛，伸舌时疼痛加重，是舌骨骨折的特征。
10.合并损伤的检查 颈部开放性损伤时，常合并其他部位复合性损伤，应协同有关科共同检查处理。[收起] 1.喉气管损伤 颈前中线或靠近中线的开放性损伤，都有损伤喉气管的可能性。
(1)逸气、失声：损伤时伤口有气泡逸出，或有声嘶或失声的表现。若喉软骨骨折移位，则喉正常轮廓不清，喉前后径变短，可立即发生声嘶或失声。因骨折片重叠，声带移向外侧，声门闭合不全或完全不能闭合，致大量空气漏失，失去声门下足够气压，此时只能发出气息性语音。
(2)吞咽困难、转头受限：杓状软骨脱位及声门或声门上下血肿也有声嘶或失声现象，有时在吸气时出现喉鸣。患者常诉吞咽疼痛，吞咽困难，咳嗽无力，不能转动头部。
(3)呼吸困难：因吸入血液、唾液、呕吐物和破碎组织片等，或因异物阻塞，喉、气管软骨...[详细]

1.颈深部组织和器官及全身感染 咽食管损伤时易并颈部蜂窝织炎、咽旁间隙脓肿、咽后间隙脓肿、下颌下腺炎、进行性食管周围炎、食管周围脓肿、咽食管颈部瘘、喉气管颈部瘘和食管气管瘘等。细菌毒素吸收入血，可引致败血症。
2.血胸和心包积血 大量出血沿组织间隙进入胸腔和心包等，可导致肺叶和心脏的压塞，出现呼吸困难、心律失常。
3.呼吸系统感染 口腔分泌物、呕吐物误吸入气道，引起支气管肺炎和吸入性肺炎。
4.动脉瘤、假性动脉瘤、动静脉瘘和颈部静脉血栓性静脉炎等。
5.神经损伤 因颈椎移位或局部肿胀压迫脊神经或脊髓横断，或颈动脉损伤和出血性休克使脑组织长时间缺氧等，均可致脊神经和脑神经损害。如休克后脑缺血性神经系统功能紊乱，声带瘫痪，Ⅶ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ脑神经损伤，膈肌瘫痪，Horner综合征，臂丛轻瘫，颈动脉损伤后脑缺血性偏瘫，颈脊髓损伤后高位截瘫和脑膜炎等。
6.声门瘢痕性狭窄、气管及食管瘢痕性狭窄等。
7.骨骼并发颈椎骨髓炎和锁骨骨髓炎等。[收起] 1.颈深部组织和器官及全身感染 咽食管损伤时易并颈部蜂窝织炎、咽旁间隙脓肿、咽后间隙脓肿、下颌下腺炎、进行性食管周围炎、食管周围脓肿、咽食管颈部瘘、喉气管颈部瘘和食管气管瘘等。细菌毒素吸收入血，可引致败血症。
2.血胸和心包积血 大量出血沿组织间隙进入胸腔和心包等，可导致肺叶和心脏的压塞，出现呼吸困难、心律失常。
3.呼吸系统感染 口腔分泌物、呕吐物误吸入气道，引起支气管肺炎和吸入性肺炎。
4.动脉瘤、假性动脉瘤、动静脉瘘和颈部静脉血栓性静脉炎等。
5.神经损伤 因颈椎移位或局部肿胀压迫脊神经或脊髓横断，或颈动脉损伤和出血性休克使脑组织长...[详细]

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1.X线检查
(1)胸部侧位片：纵隔气肿时，胸骨侧位X线片可见胸骨后有空气存在。
(2)颈椎X线片：可以协助排除有否颈椎移位和骨折等情况。
(3)头颈X线片：疑有舌骨骨折时，头颈X线片可协助诊断。
(4)CT扫描。
(5)必要时作颈部血管造影。
2.行纤维食管镜检查 咽食管损伤时可行纤维食管镜检查，直接观察咽食管损伤情况。
3.间接喉镜、纤维喉镜和气管镜检查 疑有喉气管断裂、喉软骨骨折和皮下气肿等情况，可进行间接喉镜，或纤维喉镜，或气管镜检查等检查，以协助诊断。

1.病史 有颈部外伤史。
2.临床表现 颈部有开放性伤口；伤口有逸气；患者失声伴吞咽困难、呼吸困难等。头部运动异常，有皮下气肿、气胸、脊神经损伤等体征。
3.辅助检查诊断。

1.急救处理 颈部开放性损伤的主要危险为出血、休克、窒息、截瘫及昏迷等。急救处理应执行创伤复苏的ABC原则，即首要注意气道(airway)，出血(bleeding)和循环(circulation)状况，挽救生命，减轻病残。
(1)止血：颈部开放性损伤常伤及颈部大血管，出血快而多，是颈部损伤最重要的致死原因。
①指压止血法：用于颈总动脉紧急止血。以拇指在胸锁乳突肌的前缘，齐环状软骨平面，向第6颈椎横突施压，可闭合颈总动脉。亦可将手指伸入伤口内紧压出血血管。
②臂颈加压包扎止血法：用于单侧小血管出血。将健侧上肢举起，贴于头侧。以举起的手臂为支柱，将举起的手臂和颈一起加压包扎(图4)。此法不致压迫呼吸道，有压迫止血作用。加压包扎止血时切不可单独将绷带围绕颈部加压包扎，以免压迫呼吸道，造成呼吸困难。小血管出血，亦可采用填塞止血法。

③加压包扎：颈部大静脉破损时，应立即加压包扎。因为颈部大静脉与筋膜密切相连，静脉破裂后，破口不能闭合，反而张开。当吸气时，胸腔负压可将空气吸入静脉破口中，发生空气栓塞。故伤后应立即加压包扎，严密观察患者的呼吸情况。
注意：初步处理时，忌用止血钳盲目钳夹止血。特别是颈总和颈内动脉出血时，盲目钳夹会导致同侧大脑供血不足。此外，出血点不明时切勿盲目钳夹止血。因易损伤颈部重要的血管、神经等，造成不良后果。
④手术探查：初步处理无效，须立即手术，进行气管插管术及颈部切开探查术止血。有作者认为，颈部大血管损伤的处理，可按颈部3区分别对待。
A.血流动力学不稳定者，病情危急，无论损伤何区，均需即刻手术探查止血。
B.血流动力学稳定者，可行选择性处理：Ⅰ区邻近胸腔，Ⅲ区邻近颅底，解剖复杂，处理较难，多需辅助检查(血管造影、内镜检查等)确定损伤部位和性质，决定手术进路和措施。Ⅱ区损伤，以往多采取立即手术探查血管，由于阴性率较高，近年主张亦行选择性处理，效果较好。
(2)抗休克：紧急止血是抗休克最重要的前提。
①出血虽已止住，但因失血过多，出现或即将出现休克时，应立即测量血压。收缩压低于12.0kPa(90mmHg)，脉搏高于100次/min，应考虑休克的存在。应迅速双侧静脉输液。给予乳酸林格液2 000ml，一般可使丢失10%～20%血容量的成年人恢复血容量。严重血容量降低、重症休克或婴幼儿休克及原有肝脏功能损害者，可改用碳酸氢钠林格液或碳酸氢钠与等渗盐水的混合液，或葡萄糖加碳酸氢钠溶液。
②严重血容量不足或中等血容量不足，而有继续出血者，必须加输全血，使血红蛋白达到100g/L以上，以维持正常血容量及重要器官的生理功能。然后继续输入平衡电解质溶液。
③动脉输血能迅速恢复血压，对大量失血性休克者确为有效的方法。
④其他：如给予吸氧、镇痛、镇静、保暖和头低位等。
(3)解除呼吸困难：颈部开放性损伤时，必须密切观察呼吸情况。呼吸困难时立即采取有效通畅措施。
①排除气道异物：用吸引器或注射器抽吸口腔、喉咽或喉气管破口内的血液和分泌物等。如发现异物，应立即取出。
②防止舌后坠：舌后坠者，应用舌钳将舌体牵出口外。或托起下颌骨，或插入通气管，以解除呼吸困难。
③气管插管与断端缝合：喉气管破裂时，可经破口处暂时插入气管套管，或适宜的塑料管和橡皮管等。如喉气管断离，应立即将向下退缩的气管向上拉起并作暂时缝合固定，在断口内暂时置入适当的管子，以维持呼吸道通畅。
④低位气管切开：待患者运抵有条件的医疗机构后，应立即进行低位气管切开术，以免伤口内长期置管，造成喉气管瘢痕性狭窄。
⑤环甲膜切开：在紧急情况下，也可作环甲膜切开术，插入气管套管或塑料管、橡皮管等，以暂时解除患者呼吸困难(图5)。待情况稳定后，再行低位气管切开术。

此外，Mosher急救管，麻醉喉插管或气管镜，如能迅速插入，可有效解除呼吸困难，但有些颈部开放性损伤的喉腔黏膜或颈部软组织高度肿胀，或颈部有大血肿，无法仰头致不易插管，此时须立即施行紧急气管切开术或环甲膜切开术。
若呼吸道通畅后，仍有呼吸困难，应想到气胸或血胸的可能，需立即进行胸部检查及处理。
⑥急症喉部探查术：颈部开放性损伤波及喉部，应视情况行急症喉部探查术及低位气管切开术。
A.喉部探查术适应证：呼吸道阻塞和颈部皮下气肿进行性加重者；喉腔内可见大块粉碎撕裂的喉软骨片者；喉软骨塌陷或骨折致喉部严重变形；双侧喉返神经损伤者。
B.气管切开的作用：解除呼吸困难，创造抢救和进一步诊断治疗的机会，避免死亡；若发生突然窒息(如血液或血块进入呼吸道)时，易行紧急处理，减少上呼吸道无效腔；易于呼吸道分泌物经短路(气管套管)无阻碍地咳出，或经气管套管抽吸，减少颈部感染和气肿发生的几率；方便有效的给氧；减轻咳嗽时的气道内压力，减小伤口的缝合张力，促进伤口愈合，防止破裂；促进伤喉的休息和功能的恢复。
(4)头部制动：如有颈椎疼痛、压痛、血肿或畸形，应想到颈椎损伤(骨折和移位)的可能性。若患者高位截瘫，说明脊髓受到损伤。急救时切忌伸屈和扭转头颈；搬运时用双手托起肩部和头部；静卧时应去枕平卧或俯卧，头部两侧应置沙袋等。
忌行气管切开术、麻醉喉插管和内镜手术。必须时，应在不仰头的情况下施行。
(5)昏迷的处理：昏迷提示合并有颅脑损伤或失血过多，应立即急救，并请神经外科及内科医生协助处理。
(6)异物的处理：在急救时一般可以不取出伤口内异物，除非异物造成呼吸障碍，而且又容易取出。还须注意取出异物是否会发生再度大出血，如有出血可能，可留待手术处理时再摘取异物。
(7)合并伤的急救：头面、胸腹、四肢损伤一并予以急救，并请外科医生协助。
急救场所的抢救设备有限，患者经初步处理即应迅速转送到有条件的医疗机构，以便更好地作进一步处理。为了避免血液、唾液、呕吐物吸入呼吸道，造成呼吸困难，在运送时，应将头部转向患侧，亦可采取俯卧位。若患者昏迷或下呼吸道分泌物较多，应行气管切开术后再转诊，但颈椎骨折者，气管切开要特别慎重。
2.一般手术处理%[收起] 1.急救处理 颈部开放性损伤的主要危险为出血、休克、窒息、截瘫及昏迷等。急救处理应执行创伤复苏的ABC原则，即首要注意气道(airway)，出血(bleeding)和循环(circulation)状况，挽救生命，减轻病残。
(1)止血：颈部开放性损伤常伤及颈部大血管，出血快而多，是颈部损伤最重要的致死原因。
①指压止血法：用于颈总动脉紧急止血。以拇指在胸锁乳突肌的前缘，齐环状软骨平面，向第6颈椎横突施压，可闭合颈总动脉。亦可将手指伸入伤口内紧压出血血管。
②臂颈加压包扎止血法：用于单侧小血管出血。将健侧上肢举起，贴于头侧。以举起的手臂为支柱，将举起的手臂和颈一起...[详细]

颈部开放性损伤的死亡率为2%～10%。其致死原因有：
1.大量失血 特别是大血管破裂大量出血可立即死亡。其他如总失血量很大、深度不可逆转的休克；出血性休克后致急性肾功能衰竭；大血管管壁糜烂引起大出血、动脉瘤或动静脉瘘突然破裂、持续性胸腔出血未能及时止住；心包积血引起的心脏压塞等。还有少见的颈根部大血管破口与气管破口通连，当时被血凝块堵住，未及时查出，术后血凝块脱落，突然大出血而窒息死亡。
2.感染 颈部损伤后并发肺炎、纵隔炎、纵隔脓肿、食管气管瘘所致的吸入性肺炎、肺脓肿、脓胸、肺水肿等。
3.气道阻塞 常因呼吸道损伤，血块堵塞呼吸道所致。亦可因颈部大血肿或大动脉瘤压住呼吸道引起窒息。张力性气胸亦可致死。
4.脑组织和脑功能异常 颈部大血管损伤后，大脑血管内血栓形成，颈内动脉或颈部大血管损伤后结扎所致严重脑缺血；颈部大静脉破口后，空气吸入循环系统，形成空气栓塞；大出血后脑水肿，外伤后脑膜炎等，均可引起死亡。
5.颈椎脊髓损伤 脊髓损伤引起的高位截瘫常导致死亡。
6.合并其他部位重要器官的损伤可致死。
7.其他原因。
上述致死性并发症的突然出现，如未能采取有效措施，患者可立即死亡。因此及早注意到这些致死性并发症的可能性，及时采取有效措施，往往可以挽救患者生命。
病死率的高低与止血关系极大，如能及时止血，常可以挽救患者生命。同时也与及时预防和治疗休克有密切关系。有人报道入院时收缩压低于12.0 kPa(90mmHg)者，病死率约20%；高于12.0 kPa者，病死率约5%。休克愈深，持续时间愈长，病死率亦愈高。又据统计，输入全血l000ml以上者，病死率为5%；而输血少于1000ml者，病死率为18%。足见休克的预防和治疗是很重要的。
迅速准确地查明损伤情况和及时恰当地施行颈部切开探查术，亦是很重要的。有报道，伤员到达医院后6h内施行颈部切开探查术者，病死率约10%；而6h以后施行颈部切开探查术者，病死率约30%。足见尽早施行颈部切开探查术可以减少病死率，而延迟探查手术，往往会增加病死率。
颈部重要结构是否受损，受损程度及受损数目等，亦与病死率有关。重要结构的损伤程度、损伤数量与死亡率呈正相关。
身体其他部位是否存在合并损伤、是否损伤体内重要器官、损伤程度及受损数目等，都直接影响病死率。[收起] 颈部开放性损伤的死亡率为2%～10%。其致死原因有：
1.大量失血 特别是大血管破裂大量出血可立即死亡。其他如总失血量很大、深度不可逆转的休克；出血性休克后致急性肾功能衰竭；大血管管壁糜烂引起大出血、动脉瘤或动静脉瘘突然破裂、持续性胸腔出血未能及时止住；心包积血引起的心脏压塞等。还有少见的颈根部大血管破口与气管破口通连，当时被血凝块堵住，未及时查出，术后血凝块脱落，突然大出血而窒息死亡。
2.感染 颈部损伤后并发肺炎、纵隔炎、纵隔脓肿、食管气管瘘所致的吸入性肺炎、肺脓肿、脓胸、肺水肿等。
3.气道阻塞 常因呼吸道损伤，血块堵塞呼吸道所致。亦可因颈部大血...[详细]

目前没有相关内容描述。