颈部火器性异物

• 科室： 创伤骨科 
• 别名： 暂无
• 症状： 暂无
• 发病部位： 暂无
• 多发人群： 外伤史患者
• 相关疾病： 颈部开放性损伤 

火器性异物(firearm foreign body)多发生于战争或枪战中的盲管伤，80%以上为弹片，少数为枪弹。伤后早期患者可有出血、休克和窒息。异物周围组织可发生炎症改变，亦可伤口不愈，形成脓肿或窦道。因部分异物移动或压迫还可致周围器官的损伤和坏死。因此应适时进行手术摘除。

火器伤按致伤武器分为枪弹伤和弹片伤，按伤口性质分为贯通伤和盲管伤。盲管伤常有异物存留。据前苏联资料统计，盲管伤80%以上是弹片所致。颈部火器性异物多见于弹片盲管伤。贯通伤很少有异物存留，只占所有贯通伤的1.5%左右。
颈部伤如果合并气管、食管、咽喉的穿透伤，弹体可以穿过一侧管壁，落入管腔被排出，也可能嵌入对侧颈部软组织内。
颈部火器性异物一般只有1个，但猎枪走火所致的误伤，可有多个散在的异物。

有异物存留的颈部伤口，其临床病理过程可分为3种类型：
1.异物周围无显著炎症，伤口愈合。
2.异物周围有炎症，伤口不愈合，形成脓肿或窦道。
3.异物的压迫和移动引起周围组织器官的损伤和坏死，发生并发症。
由于颈部血管丰富，盲管伤发生厌氧感染或破伤风者较少见，发生继发性出血者较多。异物周围常形成坚实的包膜，不利于细菌生长。但在撞伤、手术、流感或其他发热性疾病时，包膜被破坏，则可促使感染复发。

临床症状视损伤的性质和时间，异物的位置和大小，有无合并伤和并发症而异。
1.症状 伤后早期可出现休克、昏迷、出血、窒息或呼吸、吞咽、发声困难。中期由于异物引起的损伤和感染，常发生出血、颈蜂窝织炎及脓肿、纵隔炎、败血症、颈椎骨髓炎等并发症。晚期则常有窦道、瘢痕狭窄、神经瘫痪等后遗症。
颈软组织内的弹片，特别是尖头的弹头，由于本身的重力和肌肉的收缩，可以发生移动，导致手术困难或破坏重要器官，引起严重并发症。进入血管内的枪弹，可沿动脉或静脉血流移动，引起血管损伤。Kaшkpapob报道1例枪弹沿颈内静脉滑动经过心脏进入肺动脉，最后停留于肺门区。
2.体检
(1)创口：单有入口的创伤(盲管伤)表示有异物存留。创伤入口或出口位于鼻、咽或口腔时，须详细检查这些部位。若伴有咽喉、气管、食管的穿透伤时，弹体可能落入管腔排出，故颈部检查时似为盲管伤，其实并无异物存留。
(2)触诊：表浅异物可用手指或探针触到。有窦道时，插入钝头探针可能触到异物。已经愈合的伤口根据异物引起的功能障碍、疼痛和压痛的位置，可以推测异物的位置。
检查颈部新鲜伤口应特别谨慎，如无良好的照明和急救设备，切忌匆忙探取伤口内的血块和异物，以免引起出血。[收起] 临床症状视损伤的性质和时间，异物的位置和大小，有无合并伤和并发症而异。
1.症状 伤后早期可出现休克、昏迷、出血、窒息或呼吸、吞咽、发声困难。中期由于异物引起的损伤和感染，常发生出血、颈蜂窝织炎及脓肿、纵隔炎、败血症、颈椎骨髓炎等并发症。晚期则常有窦道、瘢痕狭窄、神经瘫痪等后遗症。
颈软组织内的弹片，特别是尖头的弹头，由于本身的重力和肌肉的收缩，可以发生移动，导致手术困难或破坏重要器官，引起严重并发症。进入血管内的枪弹，可沿动脉或静脉血流移动，引起血管损伤。Kaшkpapob报道1例枪弹沿颈内静脉滑动经过心脏进入肺动脉，最后停留于肺门区。
2.体检
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1.X线透视 变换患者体位进行透视，并结合颈部或咽部的手指触诊，不仅能发现异物，而且在颈部活动时能查明异物的移动及其与周围结构的关系。嵌入喉部或甲状腺的异物在吞咽时常随喉部移动。颈总动脉附近的异物透视可见搏动性移动(摄片则见异物阴影有双重边缘)。
手术中为确定异物与伤口内的金属器械的关系，可作对照性透视，或刺入针头作为方向标志，在透视下标定异物的准确位置。
2.X线摄片 颈正侧位摄片能确定异物的位置、大小、形状及异物造成的并发症和骨损伤(颈椎、舌骨等)。通过自然孔道(或伤道、窦道)放入金属标志摄片，有助于确定异物的深度。有瘘管者可作瘘管造影。颅底、椎旁和翼腭窝等深部异物，术前可在颈部、面部或咽部选定恰当的部位刺入针头摄片定位。
必须注意颈正侧位摄片只在异物紧接和嵌入颈椎的情况下，才能指引手术者找到异物。如果异物嵌入软组织内远离颈椎时，单凭正侧位摄片可能找不到异物。这是因为在手术台上患者的体位和摄片时的体位不同。颈部手术时,患者一般取仰卧头向后伸展并偏向对侧，这时异物发生了移动。应在手术前将患者放到手术体位再摄正位摄片，这样才能指引手术者找到异物。
3.CT和MRI扫描 对确定异物的位置和了解异物引起的并发症，CT和MRI优于传统的X线检查。[收起] 1.X线透视 变换患者体位进行透视，并结合颈部或咽部的手指触诊，不仅能发现异物，而且在颈部活动时能查明异物的移动及其与周围结构的关系。嵌入喉部或甲状腺的异物在吞咽时常随喉部移动。颈总动脉附近的异物透视可见搏动性移动(摄片则见异物阴影有双重边缘)。
手术中为确定异物与伤口内的金属器械的关系，可作对照性透视，或刺入针头作为方向标志，在透视下标定异物的准确位置。
2.X线摄片 颈正侧位摄片能确定异物的位置、大小、形状及异物造成的并发症和骨损伤(颈椎、舌骨等)。通过自然孔道(或伤道、窦道)放入金属标志摄片，有助于确定异物的深度。有瘘管者可作瘘管造影。颅底、椎旁和翼腭窝等深部...[详细]

1.病史 患者有火器伤，且多为盲管伤。
2.临床表现 临床体检和症状支持有异物存在。
3.影像学检查 对火器性异物有准确定位。

原则上应适时摘取颈部火器异物。
1.异物摘取适应证
(1)异物引起剧烈疼痛和功能障碍。
(2)异物引起感染，妨碍伤口愈合或形成窦道者。
(3)异物位于重要器官(颅底、椎管、血管、神经)附近。
(4)异物表浅，容易摘除。
2.异物摘取禁忌证
(1)患者情况严重，病情与异物无关。
(2)异物位于难以达到的危险部位。
(3)有大量散在的细小异物。
(4)异物未引起功能障碍，而摘除手术有困难或危险者。
3.手术时机的选择
(1)新鲜伤口清创时凡属表浅的和不在重要器官附近的异物，应经伤道探取。如果异物位于清创范围以外，或附近有重要器官，或异物位置尚未确定者，应待X线定位后另作切口探取，避免盲目搜寻。枪弹(或弹片)可在颈内存留多年而无损害，如果无临床症状也可以考虑不取或暂时不取。
(2)伤口有急性感染时，必须摘除异物，但需等待形成脓肿后进行。脓肿形成后容易找到异物。但已有全身脓毒性反应，不能等到脓肿形成，在开放脓肿之前，必须作好异物定位。
(3)有窦道者，如能用探针触到异物，可扩大窦道取出异物，可减少组织损伤。如果窦道曲折而长，则需另择较近异物的切口。
(4)创口已经愈合，为解除疼痛和功能障碍而摘取异物时，可按异物的位置和深度采用适当的手术途径和方法。
4.异物摘除的一般原则
(1)准确定位：异物的准确定位是手术成败的关键，不论采取何种手术径路和方法，除非事先已准确地标定异物的位置，否则手术很难成功。
(2)充分准备后手术：没有周密的准备和必要的条件不宜匆忙手术。无论何时手术均需在完善的麻醉和良好的照明条件下进行。
(3)手术进路宜损伤小、便于操作：根据异物的位置，手术切口宜选择简单、便于操作、距异物近、损伤小的手术进路。位于咽腔附近，有包膜或瘘管的病例，选用口腔进路较易达到异物；位于扁桃体旁区的颈深部异物，可切除扁桃体后探取异物；异物位置较深，以颈外径路探取异物较妥。在咽腔操作时要估计到出血和血液吸入气管的危险，还要警惕异物滑脱吸入气管的可能，事先应作气管切开术。
(4)严格保持局部解剖关系和标志：经颈外切口摘取颈深部异物，要严格保持局部解剖关系和标志，不应随意切断肌肉。用手指可触摸到异物，但在预计的部位找不到异物时，说明定位不准确。必须中止手术，研究原因或重新定位。盲目搜索极少成功，而且容易损伤血管神经，造成严重后果。[收起] 原则上应适时摘取颈部火器异物。
1.异物摘取适应证
(1)异物引起剧烈疼痛和功能障碍。
(2)异物引起感染，妨碍伤口愈合或形成窦道者。
(3)异物位于重要器官(颅底、椎管、血管、神经)附近。
(4)异物表浅，容易摘除。
2.异物摘取禁忌证
(1)患者情况严重，病情与异物无关。
(2)异物位于难以达到的危险部位。
(3)有大量散在的细小异物。
(4)异物未引起功能障碍，而摘除手术有困难或危险者。
3.手术时机的选择
(1)新鲜伤口清创时凡属表浅的和不在重...[详细]

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