迁延性昏迷

• 科室： 神经内科 
• 别名： 寻求命名综合征 syndrome in search of a name
• 症状： 肌张力过高 磨牙 昏迷
• 发病部位： 暂无
• 多发人群： 所有群体
• 相关疾病： 暂无

迁延性昏迷是指病人伤后长期处于昏迷状态(持续3个月以上)，失去对外界的正常反应，可表现为去皮质综合征、无动性缄默症或植物生存状态。由于这是一种很特殊的昏迷状态，更有人称之为“寻求命名综合征”(syndrome in search of a name)。

迁延性昏迷是由于原发或继发性脑干损伤、持续颅内压增高引起严重的脑皮质缺血、缺氧、广泛而较重的脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤、脑复苏不及时而引起。

1.皮质细胞受损重发生广泛的不可逆的变性坏死，处于抑制状态，而皮质下中枢及脑干损伤较轻功能已恢复，病人可出现去皮质状态，二者功能皆未恢复时，呈现去皮质强直。
2.脑干上部及丘脑的网状激活系统受损，而大脑半球及其传导通路未受损害时可出现无动性缄默症，又称睁眼昏迷。
3.皮质及皮质下、脑干均发生较重损害时，病人即脑死亡或呈植物生存状态。
据Jennett(1976)观察，严重脑外伤深昏迷的病人，如果眼球尚可游动，约有31%最终呈植物状态或死亡；若为眼球活动减少时，其中64%呈植物状态或死亡；若为眼球活动完全消失则高达95%。还发现这些患者如果对痛刺激只有回缩反应时，约有63%死亡或呈植物状态；如果仅有伸直反应或四肢完全弛缓时，则高达83%。[收起] 1.皮质细胞受损重发生广泛的不可逆的变性坏死，处于抑制状态，而皮质下中枢及脑干损伤较轻功能已恢复，病人可出现去皮质状态，二者功能皆未恢复时，呈现去皮质强直。
2.脑干上部及丘脑的网状激活系统受损，而大脑半球及其传导通路未受损害时可出现无动性缄默症，又称睁眼昏迷。
3.皮质及皮质下、脑干均发生较重损害时，病人即脑死亡或呈植物生存状态。
据Jennett(1976)观察，严重脑外伤深昏迷的病人，如果眼球尚可游动，约有31%最终呈植物状态或死亡；若为眼球活动减少时，其中64%呈植物状态或死亡；若为眼球活动完全消失则高达95%。还发现这些患者如果对痛刺激只有回缩反应...[详细]

患者多为重型脑损伤后持续昏迷不醒，或因原发性脑干损伤过重；或有颅内出血，因脑疝造成继发性脑干损害；或属持续颅内高压引起严重脑缺血、缺氧；甚或发生呼吸心跳骤停而行复苏。经抢救之后，虽然病情渐趋稳定、颅内压亦恢复正常，但意识却处于长期昏迷状态。伤后病人初期为深昏迷，强痛刺激时出现四肢伸直反应，呈去皮质强直状态。其后1～2个月后疼痛刺激时，逐渐出现睁眼动作。继而可有本能的自发睁眼，或有漫无目的的眼球游动，但不能遵嘱活动，对语言毫无反应。与此同时，原有的去皮质强直随之消失，逐渐对痛刺激有缓慢的肢体回缩反应，且肌张力仍较强，并常有强握、吸吮、磨牙和咀嚼等动作出现。病人有明显的醒觉和睡眠节律，对外界环境漠不关心，有时眼球可以追随人或物的移动，但缺乏有目的的动作，不能自动调整不适的卧姿，也不主动索食。检查四肢肌张力较高，双上肢多呈屈曲状态，被动强伸时可有痛苦表情，偶尔呻吟，双下肢内旋、内收，置于伸位或屈位，双足跖屈。浅反射检查腹壁反射消失，但往往提睾反射尚存。角膜反射、瞳孔光反应、吞咽及咳嗽反射均存在。[收起] 患者多为重型脑损伤后持续昏迷不醒，或因原发性脑干损伤过重；或有颅内出血，因脑疝造成继发性脑干损害；或属持续颅内高压引起严重脑缺血、缺氧；甚或发生呼吸心跳骤停而行复苏。经抢救之后，虽然病情渐趋稳定、颅内压亦恢复正常，但意识却处于长期昏迷状态。伤后病人初期为深昏迷，强痛刺激时出现四肢伸直反应，呈去皮质强直状态。其后1～2个月后疼痛刺激时，逐渐出现睁眼动作。继而可有本能的自发睁眼，或有漫无目的的眼球游动，但不能遵嘱活动，对语言毫无反应。与此同时，原有的去皮质强直随之消失，逐渐对痛刺激有缓慢的肢体回缩反应，且肌张力仍较强，并常有强握、吸吮、磨牙和咀嚼等动作出现。病人有明显的醒觉和睡眠节律，对外界环境漠...[详细]

可能并发原发或继发性脑干损伤、广泛而较重的脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤。

无特殊表现。

1.脑电图 脑电图明显异常，呈弥漫性的高慢波活动或呈低波幅8～9Hz α样波，以前额和中央区明显，对声、光、疼痛、被动睁眼等外界刺激无反应，又称α波昏迷。
2.CT、MRI 可有整个大脑半球、基底节及小脑白质区呈广泛低密度或长T1长T2信号，中脑、脑桥可有出血、软化灶，延髓往往完好，最后随着脑萎缩的发展，可出现脑沟、池加宽、脑室扩大等改变。

诊断依靠典型的临床表现、长于3个月昏迷及脑电图和CT、MRI改变。
迁延性昏迷的诊断主要依靠其特有的临床征象，同时，应结合伤情、昏迷时间及辅助性检查以便确诊。这类病人的脑电图检查常为重度异常，CT和MRI检查也有助于诊断。

1.迁延性昏迷的预防 预防最为关键，因为一旦迁延性昏迷发生，目前尚无特异的有效治疗方法。
2.加强病人监护 病人应住重症监护病房，严密监测颅内压和血气值，勿使颅内压超过4kPa(30mmHg)，维持血PaO2在9.3kPa(70mmHg)以上，PaC02在3.3～4.6kPa(25～35mmHg)之间。保持呼吸道通畅，必要时应给予气管切开、过度换气、降温及巴比妥治疗以保护脑细胞等等。头高15°位卧床，2h翻身1次预防褥疮发生，保持各关节的功能位置并定时活动以防关节挛缩和足下垂，应有计划地安排推拿、按摩、针灸及理疗。及时对症处理高热、躁动、癫痫、尿潴留，加强对其他系统并发症的防治，给予病人足够的能量与营养支持。为维持营养状况除口服和鼻饲饮食之外，尚需给予静脉营养、乳化脂肪、氨基酸、水解蛋白、维生素、微量元素、血浆、人血白蛋白、球蛋白等，甚至不定期输血，如果还不能达到基本营养要求，可行胃造瘘进食。认真作好各项护理工作，因为这类病人的死亡几乎均为其他系统并发症所致。
3.促神经细胞功能恢复药物或因子 属内源性的有神经节甘酯、三磷腺苷(ATP)、辅酶A(CoA)、细胞色素C、谷氨酸、r-氨酪酸、维生素B6、胞磷胆碱等，均对脑组织代谢有重要作用，给予其中一种药物即能在脑内转化成其他分子，故可任意选用。给药方法是：每天用三磷腺苷20mg＋辅酶A 50U＋胰岛素4U溶于葡萄糖液中，滴注；细胞色素C 15～30mg/d，滴注；r-氨酪酸1～4g/d，滴注；维生素B650～100mg/d，滴注；胞磷胆碱(胞二磷胆碱)250～500mg/d，滴注。另一类药物系外源性具有促进神经元氧化还原的代谢作用，常用的有：甲氯芬酯(氯酯醒)1～2g/d，溶于10%葡萄糖液中滴注；氨乙异硫脲(克脑迷)1g/d，滴注；吡拉西坦(脑复康)8～10g/d，滴注；阿米三嗪/萝巴新(都可喜)1～2片/d，口服；吡硫醇(脑复新)0.1～0.2 g，3次/d，口服；尼莫地平20～40mg，3次/d，口服；脑蛋白水解物(脑活素)10～30ml/d，滴注；吡拉西坦0.1～0.2g，3次/d，口服；桂利嗪(脑益嗪)5mg，3次/d，饭后口服；七叶皂甙钠5～10mg/d，滴注。此外，还有人应用抗抑郁药丙米嗪(丙咪嗪)或抗震颤药[收起] 1.迁延性昏迷的预防 预防最为关键，因为一旦迁延性昏迷发生，目前尚无特异的有效治疗方法。
2.加强病人监护 病人应住重症监护病房，严密监测颅内压和血气值，勿使颅内压超过4kPa(30mmHg)，维持血PaO2在9.3kPa(70mmHg)以上，PaC02在3.3～4.6kPa(25～35mmHg)之间。保持呼吸道通畅，必要时应给予气管切开、过度换气、降温及巴比妥治疗以保护脑细胞等等。头高15°位卧床，2h翻身1次预防褥疮发生，保持各关节的功能位置并定时活动以防关节挛缩和足下垂，应有计划地安排推拿、按摩、针灸及理疗。及时对症处理高热、躁动、癫痫、尿潴留，加强对其他系统并发症的防治，...[详细]

此类患者并不是完全不能恢复意识，据国内个别报道，植物状态1～2年甚至长达12年后仍有恢复的病例，因此，对昏迷在3个月以上的迁延性昏迷的患者，仍需精心护理和积极治疗，其中可有一些病人获得意识恢复。

应重视颅脑损伤初期处理，及时心肺复苏、降低颅内压、防治脑水肿、抢救脑疝、改善微循环可望降低迁延性昏迷的发生率。