概述
系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosis,SLE)为一病因未明的以多系统损害伴多种自身抗体形成为特征的自身免疫性疾病。患者体内可产生针对自身细胞核、胞质及胞膜抗原的抗体。临床常表现为发热、面部红斑、多形性皮疹、光过敏、多发性口腔溃疡、关节炎、多发性浆膜炎、血管炎、肾炎及中枢神经系统症状等。病情变异大,常因某系统或某器官病变较为突出,而易误诊或漏诊。以肾脏损害为主要表现者,称为系统性红斑狼疮性肾炎(systemic lupus erythematosis nephritis SLEN)和狼疮肾炎(lupus nephritis,LN)。 系统性红斑狼疮(...[详细]
病因
SLE及狼疮肾炎(LN)的病因尚未完全明确。主要认为是由多因素所致,如遗传、病毒感染、免疫异常、阳光或紫外线的照射、某些药物诱发及雌激素等引起的自身免疫炎性疾病。其引发的肾脏病变(即LN)为典型的自身免疫复合物肾炎。 1.免疫遗传缺陷 SLE的发生与遗传因素有关,家族发病率高达3%~12%,有明显家族聚集倾向。在对SLE患者的HLA系进行了广泛研究后发现了与SLE密切相关的基因主要在HLA的某些基因位点上,尤其是HLA DR区,HLA表现型呈多型性。研究证实在人群中具有单倍体型HLA B8/DR2者,较易产生细胞及体液的超敏免疫反应;这可能是由于T及B淋巴细胞及抗原呈细胞上HLA...[详细]
发病机制
近年来对LN发病机制的研究虽有很大发展,但到目前为止对这一多因素、多方面的复杂机制尚未十分清楚。 1.目前公认LN是典型的自身免疫复合物肾炎 其证据为: (1)血浆中球蛋白、γ球蛋白及IgG增高。 (2)体内有大量的自身抗体,包括核内的抗单、双链DNA、抗SM、抗RNP、抗核蛋白等;胞质内的抗La、Ro等;细胞的抗淋巴细胞、抗血小板、抗内皮细胞等以及细胞外基质的某些成分蛋白如基底膜上的IV型胶原等。其中DNA-抗DNA抗体是引起肾脏损害的主要免疫复合物之一。 (3)患者循环中免疫复合物阳性。免疫荧光检查证实肾组织有DNA-抗DNA免疫复合物沉积。 ...[详细]
临床表现
SLE女性多见,男女之比为1∶13,但男女患者有同样高的肾脏受累率,平均发病年龄为27~29岁,85%的患者年龄在55岁以下。SLE是一种全身性疾病,可累及多个系统和脏器,临床表现呈多样性。约70%的患者有肾脏损害的临床表现,结合肾活检组织免疫荧光和电子显微镜检查,则SLE 100%有肾脏累及。常因感染、受凉、日光照射、酗酒、应激、过度劳累或精神紧张等因素导致疾病发作或加重,也可因激素应用不当、减量过快或骤然停药而引起复发。每一次复发,都会使受累的脏器损害更为加重,甚至出现功能衰竭。 1.SLE的肾外表现 (1)一般症状:大多数患者可出现全身乏力、体重下降、消瘦的表现,...[详细]
并发症
主要并发急慢性肾炎综合征,肾病综合征,肾小管综合征,并可合并较大肾血管血栓栓塞,肾毛细血管血栓性微血管病变,引起肾功能损害,特别是肾功能衰竭。
实验室检查
1.尿常规检查 尿液成分变化对狼疮性肾炎的诊断和疗效观察均有重要意义。LN患者可出现血尿、蛋白尿、白细胞尿和管型尿,肾功能不全时可有尿比重下降,及尿毒症表现,尿素氮、肌酐均明显升高。 2.血常规检查 有血液系统受累的SLE患者,可出现: (1)红细胞减少,血红蛋白减少,同时可伴有网织红细胞增多,Coombs试验阳性。 (2)白细胞减少,可在4.0×109/L以下,用较大剂量激素治疗的患者,可有白细胞和中性粒细胞数升高。 (3)血小板减少,常在100×109/L以下。 3.血液化学检查 活动性SLE的患者几乎均有血沉增快,部分患者即使在病情...[详细]
其他辅助检查
1.肾活检和皮肤狼疮带试验(LBT) 肾活检结合免疫荧光和电镜检查,对SLE的确诊率几乎达100%,并可确定狼疮性肾炎的病理类型及判断疾病的活动性和慢性变程度。 皮肤LBT对诊断SLE具有较高的价值。一般取材部位在暴露部位非皮损皮肤,多取腕上伸侧外观正常的皮肤,在皮损部位取材假阳性率高。用直接免疫荧光法在皮肤的表皮与真皮连结处或皮肤附属器官基底膜处见到一条由IgG、IgM和(或)其他免疫球蛋白、补体组成的黄绿色荧光带,呈均质或颗粒状,则为LBT试验阳性。对无肾外表现的LN,鉴别诊断有困难时,皮肤LBT有重要意义。 SLE的肾脏病变多种多样。其病理改变的特征为: ...[详细]
诊断
LN 的诊断依据主要是SLE的明确诊断,典型的SLE诊断并不困难,常有多系统、多器官受累。但不典型或早期的SLE,易漏诊或误诊为其他疾病。 目前,SLE的诊断标准多采用1982年美国风湿病学会修订的SLE诊断标准(表1),11项标准中符合4项或以上即可诊断。其敏感性和特异性都较高,分别为93.1%和96.4%。 该标准对一些早期、轻型或不典型的病例易漏诊,为了提高SLE诊断的敏感性,国内1982年也提出了一个诊断标准,即在美国标准的基础上增加了皮肤LBT检查和血清补体实验,血清补体如低于正常者有助于诊断SLE。其敏感性达97.5%,特异性为93.6%。 ...[详细]
治疗
对狼疮性肾炎的治疗,应根据临床表现、实验室检查和病理变化来决定治疗方案。一般认为,临床症状轻微,肾小球结构正常或轻微病变,轻度系膜增生者,可用抗疟药、阿司匹林(乙酰水杨酸)或NSAID等治疗,可同时加用小剂量激素口服。膜型狼疮性肾炎,多用激素加细胞毒药物治疗,但要注意本型治疗后蛋白尿难以完全阴转,而病情发展多呈良性经过,因此,在治疗过程中,要防止治疗过度而冒药物毒副作用的危险。WHO Ⅲ型和Ⅳ型(尤其是WHO Ⅳ型)在临床上多表现为肾病综合征或急进性肾炎,甚至出现进行性肾功能衰竭,多主张激素加细胞毒性药物联合治疗。下面的治疗方法主要针对表现为肾病综合征的LN。 1.糖皮质激素 自1...[详细]
预后
目前,随着对LN诊断和治疗的进步,LN的预后已大为改观,局灶增生型肾损害者5年存活率可达75%~80%,膜性肾病者,5年存活率约85%,弥漫增生型LN预后较差,特别是伴有高血压和氮质血症者,在20世纪70年代,5年生存率仅约25%,近年来由于激素和细胞毒药物的联合应用以及良好的活动性监测,多个医疗中心报告5年存活率超过80%,10年存活率超过60%。LN的主要死因是肾功能衰竭、狼疮性脑病及合并感染。LN的预后与下列因素有关: 1.年轻男性发生肾衰的危险性高。 2.氮质血症缓慢进展预示慢性不可逆肾衰的来临。肾功能急剧下降表示存在活动性、可治性或潜在可逆性。 3...[详细]
预防
SLE肾损害的预防,主要依赖于狼疮的预防以及原发病的早期诊断和合理有效治疗。狼疮的预防可减少肾损害等并发症的发生,合理有效治疗可延长患者的存活期。本病死因主要是感染、肾功能衰竭和中枢神经系统病变,近年来SLE 5年及10年存活率分别在95%及85%以上。这与对原发病的早期诊断和合理有效治疗密切相关观。