颈部淋巴结转移癌

• 科室： 头颈外科 
• 别名： 暂无
• 症状： 感染 放射性疼痛 出血
• 发病部位： 暂无
• 多发人群： 头颈部原发癌症患者
• 相关疾病： 暂无

颈部淋巴结转移癌(cervical lymph node metastatic carcinoma)约占颈部恶性肿瘤总数的3/4；在颈部肿块中，发病率仅次于慢性淋巴结炎和甲状腺疾病。原发癌灶绝大部分(85%)在头颈部，尤以鼻咽癌和甲状腺癌的转移最为多见。锁骨上窝转移性肿瘤的原发癌灶，多在胸腹部(包括肺、纵隔、乳房、胃肠道、胰腺等)；但胃肠道、胰腺癌肿的颈部淋巴结转移，经胸导管多发生在左锁骨上窝。
必须注意，在不少头颈部恶性肿瘤(如鼻咽癌、甲状腺癌)患者中，颈侧区转移性肿瘤常是其首先出现的主要症状；相反，原发癌灶往往很小。患者自己并无感觉，甚至检查时也难发现。因此，必须全面细致地进行检查，以明确诊断。[收起] 颈部淋巴结转移癌(cervical lymph node metastatic carcinoma)约占颈部恶性肿瘤总数的3/4；在颈部肿块中，发病率仅次于慢性淋巴结炎和甲状腺疾病。原发癌灶绝大部分(85%)在头颈部，尤以鼻咽癌和甲状腺癌的转移最为多见。锁骨上窝转移性肿瘤的原发癌灶，多在胸腹部(包括肺、纵隔、乳房、胃肠道、胰腺等)；但胃肠道、胰腺癌肿的颈部淋巴结转移，经胸导管多发生在左锁骨上窝。
必须注意，在不少头颈部恶性肿瘤(如鼻咽癌、甲状腺癌)患者中，颈侧区转移性肿瘤常是其首先出现的主要症状；相反，原发癌灶往往很小。患者自己并无感觉，甚至检查时也难发现。因此，必须全面细致地进行...[详细]

颈淋巴转移癌与其解剖特点有着重要关系。颈深淋巴结位于颈深部包围筋膜 (investing fascia)和锥前筋膜(prevertebral fascia)间，共有10组，约300余个。淋巴结周围绕有颈动脉、神经、肌肉及颈部脏器等(图1)。

颈部淋巴是全身淋巴的总汇区,全身淋巴液均可经此处引流。如鼻咽部淋巴引流经咽后外侧淋巴结汇入颈内静脉上组淋巴结；口底部淋巴管进入颏下淋巴结，然后汇入颌下淋巴结及颈深淋巴结；胸腹腔管液汇入胸导管，然后引流至锁骨上淋巴结等。因此全身的癌肿一经侵犯淋巴系统，均有可能转移至颈淋巴。肿癌转移至颈淋巴常通过3种途径：
1.从淋巴管转移，最常见。
2.循血行转移至淋巴结的被膜及小梁的血管中。
3.癌瘤(如涎腺及甲状腺癌瘤)直接侵犯附近的淋巴结。
由于颈部各组淋巴结之间有输出或输入淋巴管互相联系，故某组淋巴结发生转移，可相继侵犯其他淋巴结，甚至扩散至全颈及对侧颈部(表1)。

为方便表述淋巴结分布，1991年美国发表了颈淋巴结临床分区和亚区的划分(图2)，被各国医师广泛应用。
Ⅰ区：包括颏下区及颌下区淋巴结。
ⅠA：颏下区，无临床重要性。
ⅠB：颌下区，为口腔肿瘤转移所在。
Ⅱ区：颈内静脉淋巴结上区，即二腹肌下，相当于颅底至舌骨水平，前界为胸骨舌骨肌侧缘，后界为胸锁乳突肌后缘。
ⅡA：颈内静脉淋巴结，为头颈肿瘤主要淋巴引流集中区域，是第1站前哨淋巴结。
ⅡB：位置在后上，被胸锁乳突肌覆盖，这部分淋巴结常常是鼻咽癌的转移处。外科颈清扫术后复发也常在此处。
Ⅲ区：颈内静脉淋巴结中区。从舌骨水平至肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处，前后界与Ⅱ区同。
Ⅳ区：颈内静脉淋巴结下区。从肩胛舌骨肌到锁骨上，前后界与Ⅱ区同。
Ⅴ区：包括枕后三角区淋巴结(或称副神经淋巴链)及锁骨上淋巴结。前界为胸锁乳突肌后缘，后界为斜方肌前缘，下界为锁骨。
ⅤA：脊副神经淋巴结
ⅤB：锁骨上淋巴结。
一般临床处理可以混合ⅤA和ⅤB，但深入讨论锁骨上淋巴结问题，应该分开。
Ⅵ区：内脏周围淋巴结(或称前区)，包括环甲膜淋巴结、气管周围(喉返神经)淋巴结、甲状腺周围淋巴结。有人把咽后淋巴结也归属这一区。该区两侧界为颈总动脉和颈内静脉，上界为舌骨，下界为胸骨上窝。
Ⅶ区：上纵隔淋巴结。因喉癌、食管癌及甲状腺癌可以转移至此，故有人建议将上纵隔淋巴结列为Ⅶ区。
[收起] 颈淋巴转移癌与其解剖特点有着重要关系。颈深淋巴结位于颈深部包围筋膜 (investing fascia)和锥前筋膜(prevertebral fascia)间，共有10组，约300余个。淋巴结周围绕有颈动脉、神经、肌肉及颈部脏器等(图1)。

颈部淋巴是全身淋巴的总汇区,全身淋巴液均可经此处引流。如鼻咽部淋巴引流经咽后外侧淋巴结汇入颈内静脉上组淋巴结；口底部淋巴管进入颏下淋巴结，然后汇入颌下淋巴结及颈深淋巴结；胸腹腔管液汇入胸导管，然后引流至锁骨上淋巴结等。因此全身的癌肿一经侵犯淋巴系统，均有可能转移至颈淋巴。肿癌转移至颈淋巴常通过3种途径：
1.从淋巴管转移，最常...[详细]

1.转移淋巴结与原发灶的关系 肿瘤的颈淋巴结转移通常首发在前哨淋巴结(或称第1站淋巴结)，而且往往体积最大。其中95%为单侧(一般为同侧)淋巴结受累。但是软腭和韦氏环的肿瘤可向双侧颈淋巴结转移，特别是鼻咽癌这种倾向性更为明显。会厌癌有时原发症状不明显，患者常以颈内静脉淋巴结上组(Ⅱ区)肿大就诊；口腔癌可转移至颌下和颏下淋巴结，而鼻咽、下咽和喉癌极少出现此处淋巴结转移；颈内静脉淋巴结上组及后组(ⅡB区)主要引流来自鼻咽、口咽的淋巴液；颈后三角VA区的淋巴结转移主要来自鼻咽、少部分来自口咽和枕部皮肤肿瘤，而VB区主要为锁骨上转移，应探寻胸腹腔器官原发灶；颈前淋巴结转移多见于喉癌(声门下型)、梨状窝癌、甲状腺癌、食管癌(上段)和气管肿瘤。一般情况下，头颈部肿瘤的淋巴结转移是按照淋巴引流方向进行的，但应该注意的是，2%～10%的颈淋巴结转移为跳跃性转移。表2列举了颈部淋巴结淋巴引流来源，便于查找原发灶。

2.病理类型与原发灶关系(表3)
(1)原发于头颈部的转移癌：大多为鳞状细胞癌，尤其多见高分化及中等分化类型，主要来自口腔、鼻窦、喉及咽等处癌瘤。低分化癌主要来自鼻咽，少数亦可来自舌根及梨状窝。腺癌则以原发甲状腺较多，常呈较典型的甲状腺乳头状腺癌结构，少数亦可来自涎腺或鼻腔等处.恶性淋巴瘤较少，原发多系咽扁桃体、腭扁桃体、舌根等咽淋巴环区，亦可为全身性恶性淋巴瘤的颈部表现。恶性黑色素瘤多来自头颈部皮肤，尤其发际头皮，少数来自口腔、鼻腔黏膜或眼部。
(2)原发于胸、腹以及盆腔等处的转移癌：以腺癌居多，多来自乳腺、胃、结肠、直肠，少数来自前列腺、肝、胰、子宫、卵巢及肾脏等。鳞状细胞癌较少，大多来自食管、肺，小细胞癌则主要来自肺。
(3)原发部位不明的转移癌：有两种情况：一为初诊时未能发现原发灶，经3月至数年后终于查见，此类病例约占1/3；另为始终未能发现，甚至尸检亦未能找到原发灶。此类转移癌多数为鳞状细胞癌，少数为低分化癌、腺癌、恶性黑色素瘤及其他类型癌。

3.肿瘤分化程度与原发灶的关系 除韦氏环的肿瘤以低分化或未分化癌外，其他部位的头颈部肿瘤均以分化较好的癌多见。我国是鼻咽癌高发地区，初诊时以颈部肿块为主诉的占鼻咽癌患者的45%～55%，而确诊时实际淋巴结转移率可达70%以上。80%～85%的鼻咽癌为低分化癌。因此，对于上颈部转移性低分化癌(特别是淋巴滤泡癌)应首先仔细检查鼻咽部，并行鼻咽活检。有报道，镜检加活检发现原发肿瘤位于鼻咽和下咽占20%～40%，也有报道，原发肿瘤位于扁桃腺和舌根约占82%。[收起] 1.转移淋巴结与原发灶的关系 肿瘤的颈淋巴结转移通常首发在前哨淋巴结(或称第1站淋巴结)，而且往往体积最大。其中95%为单侧(一般为同侧)淋巴结受累。但是软腭和韦氏环的肿瘤可向双侧颈淋巴结转移，特别是鼻咽癌这种倾向性更为明显。会厌癌有时原发症状不明显，患者常以颈内静脉淋巴结上组(Ⅱ区)肿大就诊；口腔癌可转移至颌下和颏下淋巴结，而鼻咽、下咽和喉癌极少出现此处淋巴结转移；颈内静脉淋巴结上组及后组(ⅡB区)主要引流来自鼻咽、口咽的淋巴液；颈后三角VA区的淋巴结转移主要来自鼻咽、少部分来自口咽和枕部皮肤肿瘤，而VB区主要为锁骨上转移，应探寻胸腹腔器官原发灶；颈前淋巴结转移多见于喉癌(声门下型)、梨状...[详细]

1.症状与体征 主要表现为颈侧区或锁骨上窝出现坚硬如石的肿大淋巴结。初起常为单发、无痛，可被推动；以后很快出现多个淋巴结，并侵及周围组织。此时，肿块呈结节状、固定，有局部或放射性疼痛。晚期肿块可发生坏死，以致溃破、感染、出血，外观呈菜花样，分泌物带有恶臭。
转移癌的原发部位不同,其症状及体征又各有特点。
(1)原发于头颈部的转移癌：多分布于颈内静脉区淋巴结，表现为沿胸锁乳突肌周围淋巴结肿大如图3所示，鳞状细胞转移癌一般甚硬；但少数可因组织坏死、液化而呈囊性，单个或数个，进行性增大，常与周围软组织粘连，终至固定。一般无痛，大多伴有原发癌所产生的症状和体征。

(2)原发于胸、腹以及盆腔等处的转移癌：主要出现在左锁骨上区淋巴结，少数亦可在右锁骨上颈内静脉下或中区，个别可在颌下、上颈甚或颈后三角区出现。皆属晚期，多伴有原发癌所发生的症状及体征。
(3)原发部位不明的转移癌：多见于50～60岁男性。转移癌部位不限，以颈中l/3以下至锁骨上区占多数。一般缺乏原发灶所产生的症状或体征。
2.临床分类分期 2002年国际抗癌联盟(UICC)与美国癌症分期联合委员会(AJCC)修订了头颈部肿瘤TNM分类分期标准(UICC与AJCC-2002)。
T：原发肿瘤。
Tx：原发灶无法评估。
T0：未发现原发肿瘤。
Tis：原位癌。
N：区域淋巴结(图4)。
NX：区域淋巴结无法评估。
N0：无区域淋巴结转移。
N1：同侧、单个转移淋巴结，最大直径3cm或3cm以下。
N2：同侧、单个转移淋巴结，直径大于3cm，小于6cm；同侧、多个转移淋巴结，最大直径小于6cm；双侧或对侧淋巴结转移最大直径小于6cm。
N2a：同侧、单个转移淋巴结，直径大于5cm，小于6cm。
N2b：同侧、多个转移淋巴结，最大直径小于6cm。
N2c：双侧或对侧淋巴结转移，最大直径小于6cm。
N3：转移淋巴结，直径大于6cm。
[收起] 1.症状与体征 主要表现为颈侧区或锁骨上窝出现坚硬如石的肿大淋巴结。初起常为单发、无痛，可被推动；以后很快出现多个淋巴结，并侵及周围组织。此时，肿块呈结节状、固定，有局部或放射性疼痛。晚期肿块可发生坏死，以致溃破、感染、出血，外观呈菜花样，分泌物带有恶臭。
转移癌的原发部位不同,其症状及体征又各有特点。
(1)原发于头颈部的转移癌：多分布于颈内静脉区淋巴结，表现为沿胸锁乳突肌周围淋巴结肿大如图3所示，鳞状细胞转移癌一般甚硬；但少数可因组织坏死、液化而呈囊性，单个或数个，进行性增大，常与周围软组织粘连，终至固定。一般无痛，大多伴有原发癌所产生的症状和体征。

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1.EB病毒(EBV)抗体检测 其中VCA-IgA的敏感性较高,但特异性稍差，而EA-IgA的敏感性较高，但特异性较高。患者血清中EBV抗体呈阳性，特别是来自鼻咽癌的高发地区，应重点检查鼻咽部。
2.淋巴结组织病理检查 常用方法有穿刺抽吸和活体组织检查两种。
(1)穿刺抽吸法：简单易行，创伤小，可获得病理标本和区分病理类型如：腺癌或鳞癌，临床较常采用。由于取得的组织少，诊断上有局限性。
(2)淋巴结手术切除法：通常避免做切取活检，对疑为恶性病变，但近期内反复各种检查未找到原发灶者，或经穿刺检查失败或诊断仍未明确时采用。最好选1个2～3cm大小，比较活动的淋巴结，将整个淋巴结切除送病理检查，对明确病理分类和分型有重要的临床意义，特别是淋巴瘤的分型。
(3)可疑原发部位黏膜的随机活检：根据淋巴结转移部位和病理类型，推测潜在原发灶部位，即使检查看不到肿瘤，就做随机活检。Mendenhall回顾性分析了130例原发灶不明的颈部转移性鳞癌结果为：对于没有临床和影像学证据的病例，经镜检活检原发灶的检出率为17%；如果有临床或影像学其中1项提示的病例，其经活检原发灶的检出率增加至52%～56%；如果临床和影像学均有提示的病例，则原发灶检出率可达65%。
无论上述何种方法，只应在近期内反复寻找原发灶而未能确诊者，才可以考虑进行。如行之过早或轻率地进行，可发生以下一些不良后果：促使病灶扩散和癌细胞在切口内的种植；破坏正常组织结构，形成瘢痕粘连，妨碍日后颈廓清术的进行；扰乱和减少局部血运，降低日后放疗的敏感性；推迟原发灶的寻找和治疗；使患者产生假安全感，丧失警惕，给随访观察带来困难。[收起] 1.EB病毒(EBV)抗体检测 其中VCA-IgA的敏感性较高,但特异性稍差，而EA-IgA的敏感性较高，但特异性较高。患者血清中EBV抗体呈阳性，特别是来自鼻咽癌的高发地区，应重点检查鼻咽部。
2.淋巴结组织病理检查 常用方法有穿刺抽吸和活体组织检查两种。
(1)穿刺抽吸法：简单易行，创伤小，可获得病理标本和区分病理类型如：腺癌或鳞癌，临床较常采用。由于取得的组织少，诊断上有局限性。
(2)淋巴结手术切除法：通常避免做切取活检，对疑为恶性病变，但近期内反复各种检查未找到原发灶者，或经穿刺检查失败或诊断仍未明确时采用。最好选1个2～3cm大小，比较活动的淋巴结...[详细]

1.超声检查
(1)B超：声像图呈现多个大小不等的低回声结节如图5所示。有时结节互相融合。因超声可以明确提示颈部淋巴结肿大。但病理定性常较困难，需结合临床。

(2)彩色多普勒：除可进一步了解颈部淋巴结的情况为分期提供依据外, 彩色多普勒检查也可发现腮腺、甲状腺的微小病灶以及来自乳腺、纵隔、腹部、盆腔的原发灶。
2.消化道造影 患者可能无消化道症状，应根据患者所在地区特点进行食管钡餐等影造检查，发现部分食管癌患者。
3.胸片及乳腺像 对于锁骨上淋巴结转移的患者，应重点检查肺，女性患者还应照乳腺像或行乳腺超声检查。
4.CT和MRI检查 是最常用和有效的寻找原发灶的检查手段。如疑为头颈原发，应重点查头颈部；对于锁骨上淋巴结转移病例，应进行胸部、腹部和盆腔扫描。增强MRI，采用不同序列和功能成像可发现口咽、下咽病变及咽后淋巴结、咽旁间隙的微小病灶以及甲状腺和纵隔病变，而且可对颈部转移淋巴结的大小、部位、有无坏死、与周围组织及血管间的关系进行观察，并且为分期提供较精确的依据。
5.正电子发射断层摄影(PET) PET是利用肿瘤细胞的高代谢和增殖迅速的特点，将集聚在细胞内的FDG通过正电子断层扫描技术进行成像，也即FDG集聚越多，细胞的代谢活性就越高。以此将肿瘤组织和正常组织区分开来。但是，在头颈部肿瘤，PET总的诊断准确率为69%，而临床检查和影像学检查未查出原发灶的病例，PET的检出率低于25%，而且精确定位较为困难。对于胸、腹部肿瘤PET的检出率略高，但由于费用较贵，一般不推荐将PET作为寻找原发灶的常规检查。[收起] 1.超声检查
(1)B超：声像图呈现多个大小不等的低回声结节如图5所示。有时结节互相融合。因超声可以明确提示颈部淋巴结肿大。但病理定性常较困难，需结合临床。

(2)彩色多普勒：除可进一步了解颈部淋巴结的情况为分期提供依据外, 彩色多普勒检查也可发现腮腺、甲状腺的微小病灶以及来自乳腺、纵隔、腹部、盆腔的原发灶。
2.消化道造影 患者可能无消化道症状，应根据患者所在地区特点进行食管钡餐等影造检查，发现部分食管癌患者。
3.胸片及乳腺像 对于锁骨上淋巴结转移的患者，应重点检查肺，女性患者还应照乳腺像或行乳腺超声检查。
4.CT和M...[详细]

凡40岁以上患者，近期出现颈部淋巴结持续性肿大，无急性炎症或结核性表现，经保守治疗2周无效，尤其肿大淋巴结硬，周围组织粘连时，须排除转移癌，须详询病史并查找原发灶。
颈部淋巴转移癌的诊断步骤可参照2000年全美肿瘤网(NCCN，National Comprehensivce Cancer Network)建议的诊断处理方法实施(图6)。

颈淋巴转移癌的预后受多种因素的影响。
1.疗效 原发灶不明的颈部转移性鳞癌的预后基本与其他头颈部肿瘤相同，手术和放疗的3年无瘤生存率为Nl：40%～50%，N2：38%，N3：26%。此外，颈部失败率为45.9%，远处转移率为26.2%，原发灶出现率为8.2%。
2.其他影响因素
(1)N分期：N分期是原发灶不明的颈部转移癌的主要预后因素。随着N分期的增加，远处转移率也随之增加，而生存率和局部控制率均下降。文献报道，治疗后局部控制率Nl为100%，N2为80%～81%，N3为46%；远转率Nl为0，N2为7%～14%，N3为26%。单个颈淋巴结转移癌的淋巴结失败率为5%(3/67)，多个淋巴结转移癌的失败率为17%(9/47)。
(2)淋巴结包膜受侵：淋巴结包膜受侵与否是仅次于N分期的影响预后的重要的潜在因素。美国MD Anderson癌症中心对136例原发不明的颈部转移性鳞癌的手术标本进行分析，有64%(87/136)淋巴结包膜受侵，治疗后局部淋巴结失败率为17%，而无淋巴结包膜受侵的病例无一例复发。
(3)淋巴结转移的部位：原发灶不明的颈淋巴结转移癌的部位与预后有一定的关系。一般认为上、中颈淋巴结转移癌的预后好；下颈、锁骨上淋巴结转移癌的预后差，中国医学科学院肿瘤医院的资料显示，前者治疗后5年无原发灶出现和无远处转移率分别为92.5%和74.8%，而后者分别为59.7%和29.2%。
(4)治疗方法：治疗方法的选择对疗效有一定的影响。Nl病例颈清扫加术后放疗的同侧颈部复发率为7%，单纯手术治疗的淋巴结复发率约为34%，5年总生存率约为66%。采用面颈联合野放射治疗后的病例，2年原发灶出现率＜10%，5年＜15%，10年为20%，基本与第2原发癌的发病率相同。对于接受放疗的患者无论是否接受颈清扫术，其主要的失败形式是颈部和远处转移。
(5)放射治疗设计：照射技术的不同也是影响预后的因素之一。据报道黏膜潜在原发灶加颈部照射和单纯颈部照射其原发灶出现率、淋巴结失败率和5年生存率分别为：2%～3%和5%～44%，8%～45%和31%～63%及34%～63%和22%～41%(表5)。
也有报道N1病例仅同侧颈部淋巴结单纯放疗的颈部控制率为80%，而双侧颈部放疗的颈部控制率为100%。中国医学科学院肿瘤医院资料显示，全颈部照射并且照射剂量≥50Gy者，5年颈部控制率分别为61.7%和70.4%，部分颈部照射和全颈部照剂量＜50Gy者，则分别为33.1%和45.3%。

(6)隐性原发灶出现：据统计，大约有20%患者查出或自己出现原发灶；有16%的患者，甚至于尸检都找不到原发灶。隐性原发灶出现后挽救成功率较低，其5年生存率明显低于原发灶未出现的病例，两者的5年生存率分别为30%和60%。[收起] 颈淋巴转移癌的预后受多种因素的影响。
1.疗效 原发灶不明的颈部转移性鳞癌的预后基本与其他头颈部肿瘤相同，手术和放疗的3年无瘤生存率为Nl：40%～50%，N2：38%，N3：26%。此外，颈部失败率为45.9%，远处转移率为26.2%，原发灶出现率为8.2%。
2.其他影响因素
(1)N分期：N分期是原发灶不明的颈部转移癌的主要预后因素。随着N分期的增加，远处转移率也随之增加，而生存率和局部控制率均下降。文献报道，治疗后局部控制率Nl为100%，N2为80%～81%，N3为46%；远转率Nl为0，N2为7%～14%，N3为26%。单个颈淋巴结转移癌的淋巴...[详细]

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